阿奇霉素很危险吗？家长们提了10个问题……
儿童使用阿奇霉素，该注意些什么？
日前，我们公众号发布的《12岁儿童服用阿奇霉素死亡！这5类药易诱发室速，须牢记！》，收到了许多读者的留言，在此集中简单回答，希望能解答家长们的一些疑惑。
1、如何能确定患儿是吃阿奇霉素引起的死亡而不是疾病本身诱发的心律失常呢？
根据目前的网络流传文本，由于信息有限，难以确定患儿的死因。
基于目前的荟萃分析研究，提示阿奇霉素升高了QT间期延长的风险[1]。而例子中的患儿属于高风险人群，有一定的相关可能，值得警醒。
2、哪类儿童使用阿奇霉素后出现这种多发性室性心律失常更多见呢？静脉使用和口服有没有什么显著差异？
目前儿童出现的相关报道不多[2]，只能根据现有的成人为主（且其中老年人高风险）的研究总结，并结合说明书与相关专家建议[3-5]，儿童高风险的情况包括：
①患有心脏病（或患过川崎病等可能影响心血管的疾病）；
②已知有QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速病史、先天性QT间期延长综合征、缓慢性心律失常或失代偿性心力衰竭；
③处于致心律失常状态，如未纠正的低钾血症或低镁血症、心率低于正常水平（有临床意义的心动过缓）；
⑤正在接受IA型抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺）和Ⅲ型抗心律失常药物（多非利特、胺碘酮、索他洛尔）；
⑥正在使用已知可延长QT间期的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物（或ADHD患儿使用的一些药物）和氟喹诺酮类抗菌药物等（XX沙星，儿童一般情况不用）。
阿奇霉素静脉和口服引发室上性心动过速的差异尚不明确，某些研究仅包括了口服治疗的人群[5]。但是，静脉给药造成过敏性休克、输注相关不良反应更多，因此如果孩子能口服一般不推荐静脉注射阿奇霉素。儿童首次静脉使用阿奇霉素时应密切观察。且说明书显示，阿奇霉素注射剂在16岁以下儿童的安全性尚不明确。
3、太吓人了！那怎么预防呢？
由于阿奇霉素造成儿童Q-T间期延长较为不常见，对风险的认知随时间和更新的研究不断变化。如果家长有疑问，可以及时向医生、药师咨询。
目前家长能做的预防事项有：
①就诊时或孩子住院时都应该告知医生您孩子对何种药物、食物过敏；
②如果您孩子过去有心脏方面的疾病，如先天性心脏病、川崎病，或者体检的心电图有过异常等，就诊时一定要告诉医生；
③告知医生孩子正在服用的所有其他药物；
④当不同科开具了多种药物，应向医生和药师咨询是否有相互作用；
⑤仔细阅读药品的包装盒及说明书。当对药有疑问，及时向医生或药师提出咨询。
4、前几天小女儿支气管炎，用了5天阿奇霉素输液，用药期间一直有心跳加速的反应，不知道是不是文中的这个原因，我需要带孩子做心脏的进一步检查吗？
输液时的反应与输液的滴速等各方面原因有关。
但如果是整个5天中，不挂水的时候还有这种心跳加速的感觉，建议您有空时带孩子就诊，对心脏情况做进一步检查，并且以后医生处方时务必请您告知这次使用阿奇霉素的情况。
5、阿奇霉素儿科使用很多啊，妈妈们最关心的，是怎么判断自己的宝宝适不适合使用阿奇霉素，文中使用5天以后才出现症状更令人担心，是5天使用过量了吗？
家长们一定要注意，当医生给孩子处方阿奇霉素时，如果您的孩子曾经有心脏方面的疾病，如先天性心脏病、川崎病；或者体检的心电图有过异常；或者曾经在使用阿奇霉素时有过不舒服的情况；或正在使用任何其他药物，都要和医生提出来，宝宝是否能使用阿奇霉素，还是需要医生来评估；某些情形可能还需要先做心电图。
根据微信上流传的诊治信息，12岁男孩用4天后出现情况，由于目前的信息，看不到体重和具体剂量，笔者无法判断是否属于过量。但是药物导致室上性心动过速并非是过量才有，对于高风险人群，即便是正常剂量，也还是有较高的风险。
6、现在还有好多医生给小孩用利巴韦林颗粒，这个和利巴韦林针剂有什么区别吗？
颗粒如果使用的量正确，相比利巴韦林针剂，理论上更安全；但对于很多儿童常见病毒感染，利巴韦林是无效的。
7、红霉素软膏也会（出现心率失常的副作用）吗？
基本不会。涂红霉素软膏属于局部应用，红霉素吸收进入体内的比例很低，而且红霉素在身体里消除较快，影响可以忽略。
8、孩子青霉素、头孢地尼过敏，用药范围很窄，那还可以用什么抗菌药物呢？
这位家长的担忧不无道理，头孢菌素类有交叉过敏的可能。
①首先，如果不用头孢菌素类和青霉素类，儿童常规使用的抗菌药几乎就主要剩下大环内酯类，还有如克林霉素、磺胺类等，具体应根据孩子疾病情况选择。阿奇霉素的确存在这样的心脏风险警告，然而在某些适宜选用大环内酯类药物的疾病中，孩子经医生评估后是可以选用的。
②另一方面，头孢菌素类内之间也并非全都会交叉过敏。可以经医生评估后在医院密切观察下，使用其他的头孢菌素类药物，比如头孢克洛、头孢XX……
③青霉素皮试可能会有假阳性，如您孩子距离青霉素皮试过去很久，或者确需使用青霉素类药物（例如阿莫西林等），经医生评估后在医院密切观察下，考虑使用。
④对于严重感染，住院后在密切观察下，视情况可选用碳青霉烯类或糖肽类，甚至会不得不使用一般儿童禁用、慎用的药物，例如氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类等。
⑤最后，相信家长们已经了解了，很多时候儿童的上呼吸道感染为病毒所致，不需要使用抗菌药物。在确实应该用抗菌药物的时候，如明确细菌感染或者高度疑似细菌感染且危险的时候，才使用抗菌药物。
9、不用阿奇霉素那用什么呢？
对于不同疾病，选择不同。对儿童中耳炎，首选口服阿莫西林，也可使用第二或第三代头孢菌素[6]，在青霉素及头孢菌素过敏时可考虑选用磺胺甲噁唑等。
10、支原体引起的上呼吸道感染还能用什么药？
上呼吸道感染，如明确病原为支原体且确实需要治疗的，除大环内酯类（阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、乙酰麦迪霉素、交沙霉素等），基于患儿病情，医生可评估权衡利弊后选择治疗方案，抗菌药还可选择氟喹诺酮类（例如莫西沙星）、四环素类（例如米诺环素）等。
参考信息：
[1] Cheng Y, Nie X, Chen X, et al. The Role of Macrolide Antibiotics in Increasing Cardiovascular Risk[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2015, 66(20): 2173-2184.
[2] Espadas D, Castillo S, Moreno M, et al. Lack of effect of azithromycin on QT interval in children: a cohort study[J]. Archives of Disease in Childhood, 2016, 101(11): 1079-1079.
[3] 张晓兰.阿奇霉素可致严重心律失常[J].药物不良反应杂志,2013,15(2):82.
[4] 周鹏翔,周薇,王晓玲,张相林,徐保平,童笑梅,申昆玲,翟所迪.《儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南》解读[J].临床药物治疗杂志,2019,17(7):39-45.
[5] Svanstrom H, Pasternak B, Hviid A, et al. Use of azithromycin and death from cardiovascular causes.[J]. The New England Journal of Medicine, 2013, 368(18): 1704-1712.
[6] 中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会. 儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南(2015年制定)[J]. 中国实用儿科杂志, 2016,31(2):81-84.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：居居
：李小荣
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