阿奇霉素静滴：浓度越低，输液速度反而需要越慢？！
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导语
阿奇霉素输注的浓度和速度要快吗？
目前儿童支原体肺炎已形成大的流行趋势，而注射用阿奇霉素也是其主要治疗药物之一。
儿童社区获得性肺炎以肺炎支原体感染居多，常用治疗药物为大环内酯类，但是因其对局部血管有一定的刺激性，在静脉滴注过程中，可能会产生局部的疼痛不适感。局部疼痛不适感的产生，不仅增加了患者的痛苦，而且可能迫使患者停止静脉输液治疗或者要求更换药物，影响其临床治疗效果[1]。
一、 大环内酯类药物的溶媒如何选择？
1、溶媒的 pH 值对药物的稳定性影响较大，5% 葡萄糖 pH 值为 3.2～6.5，10% 葡萄糖注射液 pH 值为 3.2～5.5，0.9% 氯化钠注射液 Ph 值 7.0，5% 葡萄糖注射液则容易在中性环境下产生酸性物质，浓度越高溶液的稳定性越差。
2、大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强 10 多倍，主要原因是其含有氨基糖而呈弱碱性，在酸性条件下易发生水解。
3、5% 葡萄糖溶液稀释的阿奇霉素比 0.9% 氯化钠溶液稀释的阿奇霉素致局部刺激反应发生率高[2]。
4、大环内酯类药物的溶媒应选择 0.9% 氯化钠注射液，ph 值 7.0 相对稳定且最能发挥药物的效果。
二、 配制浓度和静脉滴注速度怎么把握？
在临床用药过程中，需要严格控制药物浓度和静脉滴注速度，以防止因过高或滴注速度过快而导致不良反应的发生[3]。
1、对首次使用者，开始滴注速度可控制在 10 滴/min 左右，观察 5～10 min，如无不良反应发生，可改为正常滴速。
2、一般每 100 mL 阿奇霉素静脉滴注时间不少于 60 min，约 30 滴/min，滴注浓度不得 ＞ 2 mg/mL[4]。
3、根据年龄选择适宜的静脉滴注速度：
来源：站酷海洛
4、阿奇霉素只要药液浓度不大于 2 mg/mL，且滴注时间不少于 60 分钟，则是安全的，不会因此滴速问题而引起差异性的静脉炎。
三、阿奇霉素输注的浓度和速度要快吗？
1、阿奇霉素 500 mg，配置成 2 mg/mL，需要 250 mL 的溶媒液体，250 mL 的阿奇霉素溶液需在 1 小时内滴完；如配置成 500 mL 的溶液，那么需要在 3 小时内滴完[5]。
2、儿童阿奇霉素静注浓度可为 1～2 mg/mL，应不少于 1 h 完成输液（2C）。参考国内权威书籍中的推荐，即输注浓度为 1～2 mg/mL，滴注时间不少于 1 h，且延长输液时间可提高治疗有效率，但胃肠道不良反应发生率增加[6、7]。
3、若输液速度过快，可能会导致短时间内患儿血容量增加，增加心脏负担，适当缩短输液时间可提高依从性，同时降低输液部位疼痛即静脉炎的发生风险。
注：阿奇霉素的血清蛋白结合率会随着血药浓度的增加而减低，当阿奇霉素配成 1 mg/mL 相对较低的浓度时，因为低浓度时血清蛋白结合率高，就需要减慢输液速度，因此当浓度为 1 mg/mL 时，需将速度调至成 3 小时。
四、阿奇霉素的配伍禁忌有哪些？
1、其他静脉内输注物，添加剂、药物不能加入本品中，也不能同时在同一静脉通路中滴注。
来源：站酷海洛
2、在临床上，因阿奇霉素的胃肠道反应，常添加维生素 B6 等药物以减轻胃肠道反应，虽两者之间没有存在药物禁忌，但为避免不必要的隐患，不推荐混合添加滴注[7]。
输液减少药物耗损，家长应关注用药第三天的症状变化
在使用阿奇霉素时有人口服有人输液，到底哪种好？轻症的小朋友可以口服用药，但如果感染比较重就必须要输液了，虽然口服和输液用的剂量是一样的，但口服吸收是存在一定损耗的，因此在感染较重的情况下就需要使用静脉输液的方式以保证更大剂量的药物被吸收。
支原体肺炎好转的征兆基于小朋友的症状表现，包括发热、咳嗽咳痰症状明显减轻，精神状态、进食量明显好转等。如果已经使用阿奇霉素治疗，不管是3天还是5天方案，在72小时的时候如果没有好转的迹象，可能是病情太重或存在耐药的情况，这时医生就会根据具体情况选择延长用药时间或更换其他药物。
阿奇霉素和头孢类抗菌素可以联用吗？答案看这里！
根据抗生素的发现时间史、抗菌谱进行分类，相信药店人都比较熟悉。不过在临床上，还有一个思路是——按照抗生素对细菌发挥作用的性质进行分类。基于此，可以将抗生素分为：繁殖期杀菌剂、静止期杀菌剂、速效抑菌剂、慢效抑菌剂。
A
繁殖期杀菌剂
也叫速效杀菌剂，包括β-内酰胺类如青霉素类、头孢菌素类，糖肽类。这类抗菌素能阻碍细菌细胞壁的合成，造成细胞壁缺损，使水分渗透到菌体而导致菌体膨胀、解体而死，由于它们尤其对生物合成旺盛时期的细菌有效，而对已形成细胞壁的细菌不起作用，故称繁殖期杀菌剂。
喹诺酮类通过抑制细菌核酸代谢而发挥杀菌作用，也属于速效杀菌剂。
常用药物举例
青霉素类：青霉素、阿莫西林等
头孢菌素类：第一至四代头孢
糖肽类：万古霉素、替考拉宁
喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星
B
静止期杀菌剂
也叫慢效杀菌剂，包括氨基糖苷类、多粘菌素类、利福霉素类。主要作用于蛋白质合成过程，导致细菌合成异常的蛋白，阻碍已经合成好的蛋白质释放，使得细菌细胞膜通透性增加，导致细胞的重要生物物质外漏，进而引起细菌死亡。由于其对静止期细菌杀灭作用较强，所以叫静止期杀菌剂。
常用药物举例
氨基糖苷类：庆大霉素、依替米星
多黏菌素：多黏菌素B、多黏菌素E
利福霉素类：利福平、利福霉素B
C
速效抑菌剂
如大环内脂类、四环素类、氯霉素类、林可霉素类。这类抗菌素作用于分裂活跃的细菌，抑制细菌蛋白质的合成，从而起到快速抑菌，而不是杀菌的作用。
常用药物举例
大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素
四环素类：四环素、多西霉素、米诺环素和氯霉素
氯霉素类：氯霉素
林可霉素类：林可霉素、克林霉素
D
慢效抑菌剂
如磺胺类。这类抗菌素通过干扰细菌的叶酸代谢起到抑制其生长繁殖的作用。
常用药物举例：
磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑等
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抗生素联用，作用分四种
两种抗菌素联用时，可发生以下几种结果：协同、累加、无关或拮抗作用。
一般认为，作用机制相同的一类药物联用，因其作用机制相似，合用时药物互相竞争相近的靶位，疗效并不会增强，反而会出现拮抗作用或可能增加毒性，联用效果见表格。
联用效果简表
联用种类
效果
A繁殖期杀菌剂+B静止期杀菌剂
协同，即作用加强
A繁殖期杀菌剂+C速效抑菌剂
拮抗，即效果降低
C速效抑菌剂+D慢效抑菌剂
累加，即作用互补
B静止期杀菌剂+C速效抑菌剂
累加，即作用互补
A繁殖期杀菌剂+D慢效抑菌剂
无关或累加
（图源：药店人）
可以看出，头孢属β-内酰胺类，是繁殖期杀菌剂；阿奇霉素属于大环内酯类，是速效抑菌剂，两者联用，属于繁殖期杀菌剂+速效抑菌剂=拮抗组合，会降低用药效果，因此不建议联合应用。
新的观点
在中华医学会呼吸病学分会在其制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南2017》中，将β-内酰胺类和大环内酯类联用作为重症肺炎和老年及有基础疾病患者患有肺炎时的经验性治疗措施之一。
有人认为，这两类药物联用的机理是，如果感染菌对两种抗生素均敏感，则速效抑菌剂肯定会降低繁殖期杀菌剂的疗效，因为速效抑菌剂已经抑制了细菌生长，相对来说繁殖期杀菌剂就无效了，相当于浪费了在细菌繁殖期起作用的抗生素。
但是，当速效抑菌剂不足以控制细菌生长，或病原体对抑菌剂不敏感，此时联用的繁殖期杀菌剂就能发挥作用。
最后提醒：抗生素切不可滥用，一般情况也不主张联用，只有在病情特别严重或多重病菌感染时才考虑。
参考文献:
[1] 孔德添, 杨燕华. 静脉输注刺激性药液致局部疼痛原因分析及对策 [J]. 医学文选,2002(04):475-476.
[2] 叶荣荣, 朱红英. 两种溶媒用于阿奇霉素注射局部刺激性疼痛的比较 [J]. 中国基层医药,2014,(7):1118-1118,1119.
[3] 朱楷建, 丁淑云. 静脉滴注阿奇霉素致局部疼痛的原因分析及其对策研究 [J]. 临床合理用药杂志,2017,10(9):91-92.
[4] Zhou P, Wang X, Zhang X, Xu B, Tong X, Zhou W, Shen K, Zhai S. Recommendations on off-label use of intravenous azithromycin in children. Int J Clin Pract. 2021 Jan 9:e14010.
[5] 注射用阿奇霉素（希舒美）药品说明书.
[6] 沙帮武, 李永玉. 阿奇霉素在儿科临床应用中的不良反应研究 [J]. 现代诊断与治疗,2013,(17):3921-3921.
[7] 周鹏翔, 周薇, 王晓玲, 等.《儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南》解读 [J]. 临床药物治疗杂志,2019,17(7):39-45.
来源 | 掌上医讯综合自丁香园、站酷海洛、药店人
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