阿奇霉素要吃三天停四天吗？要吃几个疗程？
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阿奇霉素是儿科很常用的一个药物，它的使用简单，每天只需要吃1次，而且适用的情况也不少，所以很多家长对它并不陌生，往往咳嗽久一点、厉害一点，或是查出来肺炎支原体抗体阳性，就会被开到这个药，简直可以算是「神药」之一。
另外，阿奇霉素让很多家长感到印象深刻的一点，就是用法。
不少医生会交待家长这个药要吃3天停4天、总共吃几个疗程，但这真的是有必要的吗？
阿奇霉素是一个什么药？
阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，常见的比如红霉素、克拉霉素，也都属于这一类。
其中，红霉素属于第一代，而阿奇霉素则属于第二代。相比而言，阿奇霉素比红霉素的抗菌谱更广，也就是说针对的病原体种类更多，可以治疗更多疾病，比如呼吸道感染、分枝杆菌感染和性传播疾病等[1]。
神药但不是万能药
不过，虽然阿奇霉素可以治疗的病原体有很多种，但并不是每一种都是首选阿奇霉素治疗。
就是说，有些病原体，虽然阿奇霉素确实是能治疗，但因为存在比阿奇霉素更好的药物，所以这时候就不优先推荐阿奇霉素了。这方面还是需要具体情况具体分析。
哪些情况才真正可能要用阿奇霉素？
阿奇霉素适用的场景不少，相关的研究也很多，甚至包括在哮喘、毛细支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、牙周感染等场景的应用[2]，但并非所有这些场景都有高质量研究的证实，也不是每个场景都是以阿奇霉素为首选。
以下是儿科相对比较常见的可以优先考虑使用阿奇霉素的一些情况[3-7]：
1.肺炎支原体肺炎（免疫功能正常者）
2.肺炎衣原体肺炎
3.百日咳
4.志贺氏菌感染（药敏试验结果未知、且不怀疑广泛耐药）
5.＞5岁孩子疑似非典型的社区获得性肺炎
当然，以上只是相对常见的一些举例，但并不是说其他情况就不可以使用阿奇霉素。
有些特殊情况阿奇霉素仍然还是可以考虑的，比如孩子用了其他抗生素无效、或对其他更常用的抗生素过敏，或药敏结果显示阿奇霉素敏感等情况时，可以经过医生/药师评估后选择阿奇霉素。
阿奇霉素要怎么用？吃3天还是吃5天？
阿奇霉素常见有两种用法：三日疗法和五日疗法[8]。
三日疗法即每次吃10mg/kg体重、每天1次、连续吃3天；五日疗法则是第1天吃10mg/kg体重、每天1次，第2-5天吃5mg/kg体重、也是每天1次。
两种疗法的阿奇霉素总用量是一样的，都是30mg/kg体重，区别只在于第1天之后的药量，是分成2天吃完还是4天吃完。
从效果来说，这两者差别不大，但根据药品说明书：五日疗法的副作用风险相对会更小一些[9]。所以相对来说我还是更推荐用五日疗法。
阿奇霉素要吃3停4？要用几个疗程？
之所以会有吃3天停4天这种说法，是因为有医生认为肺炎支原体感染时，阿奇霉素要使用多个疗程、甚至4个疗程，才能把肺炎支原体感染彻底治愈。
但其实，肺炎支原体感染时，阿奇霉素只需要用1个疗程就可以了[3,10]，所以是不需要吃3天停4天的。
吃3天停4天这个做法怎么来的？
吃3天停4天的这个做法，在国内儿科非常流行，但一直没有人知道究竟来源何处。
我能找到的唯一有相近观点的，是国内分别发布于2015年和2023年的儿童肺炎支原体肺炎的专家共识/指南，其中都曾提出[11-12]：重症肺炎支原体肺炎可间隔3-4天后开始第2个疗程。
但一则这里仅仅只是限定重症肺炎，轻症仍然还是只建议1个疗程；二则即便是重症肺炎，也只是建议了2个疗程，并未推荐3个、4个疗程；三则最关键的是：这个建议没有提供任何出处，只是一种专家观点，属于低质量证据。
所以，综合来说，肺炎支原体感染时，在绝大多数情况下，阿奇霉素只需要用1个疗程，不需要吃3天停4天。
国内肺炎支原体对阿奇霉素耐药的形势之所以如此严峻，老实说，这种过度用药的做法是脱不了干系的。
有什么副作用要注意吗？
阿奇霉素最常见的副作用就是胃肠道反应，比如腹泻、腹痛、恶心、呕吐等，但在儿童的发生率并不算高，大概是1%-2%左右[13]。
下图是一个阿奇霉素与其他抗生素的副作用发生率对比[13]。可以看到，阿奇霉素的副作用风险总体来说并没有高于阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素、头孢克洛等其他儿科常用抗生素，相对还是比较安全的。
红框部分为阿奇霉素
其他少见的不良反应还有过敏、肝毒性、QT间期延长（一种心电图检查术语）等，有相关基础病史（比如对大环内酯类抗生素过敏、肝功能不全、QT间期延长等）的人群需要特别注意，但普通人群不需要太过担心。
可以跟食物一起吃吗？
不同厂家生产的阿奇霉素，由于制造工艺、剂型等不同，所以食物的影响也不同。
牌子：希舒美
比如希舒美这个牌子的阿奇霉素，其说明书就写明：可以在有或没有食物的情况下服用。也就是说，可以跟食物一起吃，而且，如果是片剂的话，跟食物一起吃，耐受性更高[9]。
牌子：齐迈星
再比如齐迈星这个牌子的阿奇霉素分散片，其说明书则注明：进食可影响阿奇霉素的吸收，所以建议在饭前1小时或饭后2小时服用[14]。
所以，能不能跟食物一起吃，这个问题是没有统一答案的，一定要统一答案的话，那就是：看说明书。
可以跟其他药一起吃吗？
大环内酯类抗生素很多是通过抑制肝细胞色素CYP（P450）3A酶而介导的，不过，阿奇霉素这方面的作用相比而言要弱得多，所以有临床意义的药物相互作用也更少，绝大多数儿科常用药物都不影响。
如果实在担心，用药前可以请专业人士做个药物相互作用评估。
但是，这里有个比较常用的药物可能需要警惕，就是西替利嗪。
有研究表明：阿奇霉素和西替利嗪均可延长QT间期，当两者联用治疗上呼吸道感染时，在治疗的最初4天内，QT间期会显著延长（可引起心律失常）[15]。
虽然研究最后的结论说，由于例数少，结果不具有统计学意义，但谨慎起见，如果可以的话，这两个药还是尽量不要同时使用。
阿奇霉素效果不好的时候怎么办？
看情况。
不同疾病需要使用的治疗不同，所以我们不能一概而论地说阿奇霉素效果不好都能怎么办。
但是，以儿科常见的肺炎支原体肺炎为例，在阿奇霉素效果不好时，可以考虑改用多西环素、或左氧氟沙星[3]，这两个药的安全性其实是有一定保障的，只是不作为首选使用罢了（有兴趣的可以点击这里详细了解）。
总的来说，阿奇霉素虽然很常见，也确实好用，但其使用还是应该受到适当限制。什么病都用阿奇霉素、一用就是好几个疗程，这些过度治疗的乱象，正是造成肺炎支原体对阿奇霉素耐药现象越来越多见的重要原因。
合理用药，理所当然主要还是应该靠医生，但现实总有无奈之处，此处不便多言。但我想，对于家长来说，对阿奇霉素多一点了解，不会有什么损失，只会少一点过度治疗。
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参考资料
[1] UPTODATE：阿奇霉素和克拉霉素
[2] Mechanism of action, resistance, synergism, and clinical implications of azithromycin，Mohsen Heidary, Ahmad Ebrahimi Samangani, Journal of Clinical Laboratory Analysis, 21 April 2022
[3]UPTODATE：儿童肺炎支原体感染
[4]UPTODATE：婴儿和儿童百日咳感染的治疗和预防
[5]UPTODATE：儿童衣原体肺炎
[6]UPTODATE：儿童志贺菌感染的治疗和预防
[7]UPTODATE：儿童社区获得性肺炎的门诊治疗
[8]Azithromycin：A Review of its Use in Paediatric Infectious Diseases，Adis Drug Evaluation，Published: 29 November 2012
[9]希舒美（阿奇霉素干混悬剂）药品说明书
[10]The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America,Clinical Infectious Diseases, Volume 53, Issue 7, 1 October 2011, Pages e25–e76
[11]儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）
[12]儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）
[13]Safety and tolerability of azithromycin in pediatric infectious diseases: 2003 update，RUUSKANEN, OLLI MD，The Pediatric Infectious Disease Journal 23(2):p S135-S139, February 2004
[14]齐迈星（阿奇霉素分散片）药品说明书
[15]Does Azithromycin and Cetirizine Combination Given for Upper Respiratory Tract Infections has any Significant Effect on QTc? Rajasekaran KK, Jeganathan J, Raghuram PM, J Clin Diagn Res. 2017;11(9):OC10. Epub 2017 Sep 1
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