现实当中，很多胆固醇比较高的朋友经常会问到这样一个问题：假如不想吃他汀的话，有哪些别的降脂药能够替代呢？

客观来说，时至今日，他汀在降胆固醇治疗领域都仍然占据着非常独特的地位。比方说，非常权威的2023版《中国血脂管理指南》就明确提到：他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石；中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。

但即便如此，不少人依然出于对他汀类药物不良反应的担心，而本能性地希望使用其他种类的降脂药，比如依折麦布/海博麦布等胆固醇吸收抑制剂、依洛尤单抗/阿利西尤单抗/英克司兰钠等降脂针，以及血脂康/脂必泰等降脂中药。

那么，这些降脂药真的可以替代他汀吗？它们在降胆固醇效果上与他汀有何差异？不良反应又是否真的比他汀更小呢？

必要时 可以替代

客观来说，非他汀类降胆固醇药物当然是可以替代他汀的，毕竟，这些药物同样可以让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这项指标稳定下降。

从目前已有的临床医学证据来看，不论什么药物，只要能够让以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为代表的坏胆固醇大幅下降，那么，就可以起到预防或延缓动脉粥样硬化的心血管保护作用。

但是，由于他汀目前所拥有的心血管保护证据最为确切，并且，各类医学指南、专家共识一直以来都不断强调他汀所具有的独特地位。因此，医生并不会常规性地推荐患者拿非他汀类药物去替代他汀！

对此，2024版《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》就这样提到：

尽管，可选择的降胆固醇药物并不只有他汀这一种，但是，起始使用中等强度他汀类药物仍然是我国人群血脂管理的标准方案；仅使用非他汀类降脂药去替代他汀，应视为他汀完全不耐受患者的最后解决方案，而并非血脂管理的常规治疗方案！

也就是说，常规情况下，还是建议大家先从他汀类药物开始吃起。没有必要在从未尝试过他汀以前，就将其拒之于千里之外……

只有当确实出现了完全无法耐受他汀的情况时，医学上才建议拿非他汀类降脂药去替代他汀。

那么，接下来，我们就来看一看，这些非他汀类药物究竟具不具备替代他汀的能力。

一 依折麦布/海博麦布

相信不少朋友应该听说过依折麦布这款药物，其与他汀一样，也是一类口服的降胆固醇药物。而除了依折麦布以外，还有一款名为海博麦布的药物与其作用机制类似，均为胆固醇吸收抑制剂。

一般情况下，不论是依折麦布还是海博麦布，它们最常使用的方法其实是与他汀进行联合，而并非替代他汀。

这是因为，在单独使用的时候，依折麦布/海博麦布的降胆固醇效力往往不算很强！

比方说，《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》就指出：与安慰剂相比，单独使用依折麦布仅能让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降约17%-23%。

相较而言，2023版《中国血脂管理指南》则是告诉大家：建议中国人群首选的中等强度他汀，一般可以让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降25%-50%。

由此可见，与中等强度他汀相比，依折麦布/海博麦布的降胆固醇效力明显要偏弱一些。

这也就意味着，对于胆固醇较高又或是需要把胆固醇降得很低的患者来说，单用依折麦布或海博麦布明显是不足以替代他汀的。

只有胆固醇水平不算很高同时对胆固醇降幅要求也不高的患者，才有可能考虑单独使用依折麦布或海博麦布去替代他汀。

当然，不得不说的是，与他汀类药物相比，依折麦布/海博麦布等胆固醇吸收抑制剂在安全性方面的确具有一定的优势。

对此，2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》有专门总结到：与他汀类药物有可能引起肌肉损伤、肝功能异常以及新发糖尿病等不同；依折麦布/海博麦布的不良反应往往比较轻微且多为一过性，表现包括头痛、疲倦、消化道症状、肌痛和转氨酶升高等，整体发生概率与安慰剂相当。

简言之，虽然在安全性方面，依折麦布/海博麦布可能比他汀更具优势一些；但是，在降胆固醇效力上，它们确实要明显弱于中等强度他汀！

对于胆固醇降幅要求较高的患者来说，单独使用依折麦布或者海博麦布很难直接替代中等强度他汀。

二 降脂针

要说降胆固醇效力明显强于中等强度他汀的，那就当属依洛尤单抗、阿利西尤单抗以及英克司兰钠注射液等降脂针了。

同样是与中等强度他汀能让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降约25%-50%相比，2023版《中国血脂管理指南》有明确提到：单独使用依洛尤单抗或阿利西尤单抗等降脂针，可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均下降约50%-70%！

客观来说，这些通过抑制前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）从而增强胆固醇清除作用的各种降脂针，就是现阶段降胆固醇效力最强的单药。

而在安全性方面，降脂针同样比他汀更具优势一些。

比方说，2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》就有提到：各种降脂针的不良反应也比较轻微，多表现为注射部位的反应（疼痛、红斑、瘙痒）、流感样症状等等，整体发生概率也与安慰剂相当。

由此可见，降脂针足以在药效上完全替代中等强度他汀，甚至，多半会带来更大的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。

不过，降脂针也有被人诟病的地方，这就是：它只能通过皮下注射来给药。

而不得不承认的是，很多人并不想仅仅为了降胆固醇就让自己挨针扎……

当然，好在，主流的降脂针都并不需要太频繁的注射，最短间隔周期为每2周注射1次，稍长一些的是每4周注射1次，此外，还有每6周注射1次、每3个月注射1次甚至每半年注射1次的。

但客观来说，注射间隔周期越长的降脂针往往价格越昂贵，并且，相当一部分降脂针还尚未进入国家医保目录。因此，价格因素也使得不少人对降脂针望而却步。

总之，降脂针的降胆固醇效果虽强，但是，由于其必须注射给药，并且，使用成本相对较高，因此，即便情况允许，也不太适合大范围去替换他汀。

三 含红曲的降脂中药

与化学合成的他汀相对应的，是在自然界里所存在的天然他汀。而在功能性红曲当中，被就发现富含这种天然他汀。

因此，以功能性红曲为主要成分的血脂康以及包含有红曲成分的脂必泰等中成药，也被纳入了降脂药的范畴。

理论上，与纯化学合成的他汀相比，红曲当中所含有的天然他汀往往更容易被人体耐受，因此，无法耐受纯化学合成他汀的患者，有时候却有可能能够耐受天然他汀。

对此，《血脂康（胶囊）临床应用中国专家共识》就专门提到：血脂康安全性高、副作用小，不良反应主要为胃肠道不适；肝酶与肌酶异常比较少见，临床上尚未发生因血脂康引起的横纹肌溶解及其他严重不良反应。

无独有偶，《脂必泰胶囊临床应用中国专家共识》同样指出：脂必泰胶囊不良反应少且轻微，罕见肝酶、肌酐和肌酸激酶等指标的异常。

由此可见，血脂康、脂必泰等降脂中药，其中虽然含有天然他汀成分，但在安全性方面却一定程度上优于纯化学合成的他汀。

不过，现实当中，也有一些因素在制约着血脂康、脂必泰等药物的应用：

第一，不论是血脂康还是脂必泰，它们均为一天需要服2次的口服药。这使得服药便利性大大下降，日常出现漏服药物的可能性也明显增加；

第二，虽然血脂康与脂必泰均为医保报销药物，但是，它们在价格上的优势并不明显，甚至明显比一些已经纳入集采的他汀要贵；

第三，从实际疗效上看，血脂康与脂必泰都不算很强。虽然，血脂康明确被2023版《中国血脂管理指南》给定义为一种中等强度他汀，但临床试验数据显示，血脂康降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的幅度只是刚刚超过25%，明显弱于如今比较常用的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物。而脂必泰则根本还算不上是一种中等强度他汀。

因此，即便在安全性上可能稍优于纯化学合成他汀，但由于服用次数多、价格高并且效果不强，血脂康、脂必泰等降脂中药也难以真正成为理想的他汀替代药物！

综上所述，之所以这么多年来，他汀能在降胆固醇治疗领域一直占据着非常特殊的地位，除了因为它的心血管保护证据最为确切以外，还有一个很有可能的原因是：暂时还尚未出现能全方位替代它的药物。

虽然，他汀类药物的不良反应问题着实容易引起大家的焦虑，但其实，临床上已经有了非常系统的应对方案。一般来说，只要按照医生的要求在服药过程中定期复查相关指标并监测某些症状，那么，即便发生了某些不良反应，也完全不至于引起非常严重的后果。

所以，对于从未使用过他汀类药物的朋友们来说，完全没必要仅仅因为担心就拒绝他汀！现实当中，大多数人其实都是可以耐受他汀的。毫无疑问，不论是从疗效、服药便利性还是性价比的角度来看，他汀都依然是建议大家优先考虑的降胆固醇药物。

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期

3，他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识 《中国循环杂志》 2024年2月 第39卷 第2期

4，血脂康（胶囊）临床应用中国专家共识（2017年修订版） 《中华内科杂志》 2018年2月 第57卷 第2期

5，脂必泰临床应用中国专家共识 《中华内科杂志》 2017年8月 第56卷 第8期

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