一个急诊科医生的心声：我为什么给患者用中药注射液？
导读
由于各种原因，中药注射液再评价工作至今未进入实质阶段。
来源：健康界
中医不认，西医也不认，一年销售额有1000亿的怪胎。媒体人王志安把中药注射液再一次推上了风口浪尖。5月3日以来，对于中药注射液的质疑微博，他几乎保持着每天更新的状态。
这是由大洋彼岸一起大学生行贿入学案引发的。案件当事学生之一的父亲、国内上市企业步长制药董事长赵涛因此被推到公众面前。此后，以步长制药的明星产品丹红注射液为起点，中药注射液的有效性和安全性问题，在王志安等人的炮轰下，引发公众的持续讨论。
中药注射液的成分明确吗？有效性如何来验证？禁忌证是否所列完整？这是整个行业需要正面回应的问题。
在问题之下，让我们回到身边，看看中药注射液被使用的原生态。前日，一位急诊医生，和健康界讲了讲他日常使用中药注射液的心里话。
受访者：李勇，副主任医师，从业15年，来自北方某三线城市二甲医院急诊科。（出于保护受访者的原因，健康界模糊处理了他的真实身份）
漫画：孙小杰
记者：在您的临床实践中，给患者使用中药注射液比例大概是多少？
李勇：具体比例没有计算过，但是包括喜×平、热×宁、清×灵、疏×通、×红注射液，这些中药注射液临床中都会涉及。最近几年，国家对辅助用药使用有限制，中药注射液跟辅助用药一样，都没有过去用得多。
记者：限制带来的变化是从什么时候开始的？
李勇：去年国家医保局成立之后，对药品使用限制更多。我们曾经执行过医生单个处方不能超过200元的规定，但是执行一段时间后发现这个太难实现，也就不了了之了。
我们医院有药事委员会，如果发现医生诊断与用药不相符，当事医生会被扣钱，并且重点科室会被重点监控，也就是重点科室中50%的医生会被药事委员会抽查。中药注射液并不便宜，所以医生用药量不大。
记者：通常患有哪些疾病的病人，您会给他们使用中药注射液？
李勇：上呼吸道感染病人用得最多，主要用喜×平、热×宁、痰×清这几种，脑卒中患者也会用疏×通。
记者：它们是临床中的首选药吗？
李勇：肯定不是。我们急诊中必须首选救命药，当没有其他可替代、患者又有需求时，才会使用中药注射液，并且使用过程中一定会遵循用药原则，要考虑患者适应证，也就是患者所患疾病，正好在中药注射液说明书所写的治疗范围之内。
现在的病人和家属都很聪明，可能患者边输液，就会边用手机检索这种药的适应证，如果发现自己的疾病不在药品治疗范围内，一旦出现药物不良反应，患者会跟医院发生严重纠纷。
记者：喜×平、热×宁这几种药的不可替代性在哪儿？
李勇：临床中，经静脉注射的抗病毒药很少，比如阿昔洛韦，只对腺病毒引起的病毒感染有效，适应证很窄。其他包括常见的上呼吸道感染等自限性疾病，其实没有对应的西药可以输液用，属于自限性疾病，对症使用范围来看只有中药注射液可用。
记者：您认为中药注射液有效吗？
李勇：现在社会上有一种声音是全盘否定中药注射液，我认为这样是片面的。很多急诊发热患者输液之后，确实很快体温就降下来了。
记者：所以这证明中药注射液是有效的？
李勇：对。
我曾经在北京一家三甲医院进修过，当时我跟的那名老师正在研究一款中药注射液，他的科研项目就是这种药的有效成分等等，现在这个药已经上市了，所以能说所有中药注射液完全无效吗？
当然，我们不能排除一些安慰剂效应，但安慰剂对患者来说，也是有用的。
记者：您认为中药注射液上市了就说明它的有效性评估是可信的？
李勇：大部分是这样。
记者：能不能说哪种疾病是非用中药注射液不可？
李勇：在我看来，到目前为止几乎还没有。
但有一些现实情况下，我们是使用中药注射液的。比如血检结果不支持使用抗生素的上呼吸道感染患者，我们解释半天这是自限性疾病，多喝水就能好，但患者不相信，很多理由，好得太慢吃药没用，非要输液不可，这种情况就得上中药注射液。
还有一种，错过第一时间溶栓治疗的病人，也就是在发病五个小时之后才送来急诊的脑梗病人，明明不再适用溶栓治疗，但家属执意要给患者输液，认为输液之后血管通开了人就能好。这样的也只能给中药注射液。
再有就是癔症的病人，比如刚跟别人打架了，正在生气，单独给病人挂盐水容易引起纠纷，所以干脆挂个有顺气作用的中药注射液。
记者：从您列举的这三种情况看，病人都是可以不输液的？但反而是病人或家属要求输液？
李勇：是的。更多时候是因为患者和家属的需求。
记者：如果不是患者要求，您主动给患者开过中药注射液吗？
李勇：过去确实有过，但是如今医院控费压力大，我一定不会再主动给患者推荐中药注射液。
记者：在您的工作中，因为输中药注射液，跟患者沟通遇到过困难吗？
李勇：很多年前，我们曾经有同事因为坚持不给患者输中药注射液挨过揍！哪个医生也不愿意因为这种事直接跟患者打起来，所以干脆也就用了。
但即使用，我们也有底线，比如有消化道出血的病人，（有其他病症需要输液的时候，——编者注）不能给用活血化瘀的中药注射液。
记者：您会给自己家里人输中药注射液吗？
李勇：现在很多老人还坚持认为每年秋冬季节要输中药注射液扩张血管，连我自己的母亲也相信这个观点。
对患者我一定是能劝就劝，尽量不输液。对母亲我会监督她按时服用阿司匹林，注意饮食和锻炼，不让她输液。她的心脑血管疾病也没复发。
记者：您所在的医院，发生过使用中药注射液的患者出现严重不良反应吗？
李勇：我从业15年，严重的还一次没遇到过，只遇到过静脉炎、皮疹或者发痒等轻微反应的情况，这种只要给病人停药或者打一针抗过敏药物就可以。
总体来看，在我们医院，中药注射液过敏反应发生的次数还没有头孢多。
我曾经听说过，中药注射液发生严重过敏反应致人死亡的事件，所以在患者使用过程中，我们也会加强监测，一旦发生危险，我们的急救措施是跟得上的，毕竟包括心肺复苏在内的急救手段是大家的必修课。
记者：也有一些公众认为，医生使用中药注射液和利益有关。比如回扣？
李勇：是有的，但是回扣，呵呵，绝对没有外界想象得那么多。
记者：有人说这方面收入会是工资的两倍以上……
李勇：绝对没有，哪能有那么多？我们这种二级医院这方面真的不多。但是我有同学在基层，他们会比我们多，或许这可能是基层使用中药注射液比较多的原因之一。
记者：如何看待一线城市大医院的中药注射液用量比基层少？
李勇：人家用得少，是因为大医院不缺病人，医生不给这个病人输液，病人可以不来了，后面还有的是病人。
记者：您认为中药注射液最大的问题是什么？
李勇：中药注射液所标注的禁忌证很少，适用范围又很广，这是个问题。我个人相信有些中药注射液存在真实疗效，只是现在大家对这个评价过程还没有建立科学体系。未来肯定需要规范，无论是药品说明书，还是医生的使用行为。
除了李勇，就临床使用中药注射液的心态，多位医生在与健康界的沟通过程中，还进行了以下的自我剖析：
一、中药注射液有用药和治疗的指南支持，医生一般依据相关学会所发布的指南用药，并没有太大问题；
二、中药注射液相关厂家的销售费用中，很大一部分用在了推广上，企业也会设有专员来传递与中药注射液有关的治疗知识和专家共识，帮助医生了解、认可药物；
三、有些医生缺乏文献检索能力和主观能动性，对新技术和相关指南的解读、更新不够，这就导致有的医生对中药注射液疗效的理解相对局限。
解决中药注射液使用困扰，推进再评价迫在眉睫！
作为成千上万正在使用中药注射液的医生之一，李勇的见解有其局限性，并不能全面反映中药注射液的使用现状。但通过与李勇及其他临床医生的交流，健康界还是能发现临床医生在使用中药注射液中存在的一些现实困扰。
困扰一：基层对中药注射液的认知不足和使用不当
健康界走访发现，相较于一线城市的三甲医院，二、三线城市医院以及基层医疗机构，中药注射液使用量相对较高。而这部分医疗机构的临床医生，对于临床用药信息的获取，以及中药注射液的使用，都需要规范。
对此，北京鼎臣管理咨询有限公司创始人、医药战略规划专家史立臣在接受健康界采访时表示，基层医生在使用中药注射液时，对于为什么用、怎么用以及发生不良反应时如何应对等问题，认知都非常参差。这其实需要基层卫生健康部门和药监部门步调一致地去规范和落实，同时加强对使用过程中的信息数据收集，才能达到更好地规范效果、拿到更有参考价值的临床使用数据。
困扰二：患者就医时的主动需求
不可否认，患者对输液这种治疗手段的执着和迷信，成为临床医生使用中药注射液的一个触发前提。史立臣认为，合理用药的观念，甚至包括如何正确理解医保控费、控的是哪些费，都亟需职能部门和媒体向民众去解读。在基层，这个难度更大一些、成本更高一些，但这也能一定程度上缓解意义不大的用药。
困扰三：推进再评价迫在眉睫
从临床医生的可见有效，到实现科学严谨的有效性评估之间，还有很大的距离，这也是导致临床医生对中药注射液认知参差的主因。在史立臣看来，再评价的推进拖得越久，对于中药注射液的长远发展伤害越大。
值得一提的是，早在十几年前，监管部门就已经开始着手解决中药注射液的相关问题：
2007年，原国家药品监督管理局发布了《中药、天然药物注射剂基本技术要求》；
2009年、2010年，《关于做好中药注射剂安全性再评价工作的通知》、《关于印发中药注射剂安全性再评价生产工艺评价等7个技术指导原则的通知》相继发布；
2018年3月23日，原国家食品药品监督管理总局发布的2017年度药品审评报告显示，2018年我国将研究启动中药注射剂再评价，制定再评价技术指导原则。
但由于各种原因，中药注射液再评价工作至今未进入实质阶段。
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