总结：活血化瘀药的运用规律
血瘀证是临床各科常见病症，治当活血化瘀，所用活血化瘀药物种类繁多，不易掌握，为方便临床选用，提高疗效，特对其运用规律作一归纳。欠妥之处，望高明斧正。
1、辩证分类按照活血化瘀药的功能，临床可分为六类：1.1 养血活血药：丹参、赤芍、当归、鸡血藤、白芍等，用于血瘀而兼有血虚的病证。1.2 活血祛瘀药：川芎、红花、益母草、蒲黄、山楂、苏木、大黄、丹皮、紫草、琥珀、牛膝、泽兰、月季花、王不留行、矮地茶等，用于正未大虚、病非大实之瘀血阻滞、血行不畅之证。1.3 化瘀止痛药：乳香、没药、延胡索、血竭、郁金、五灵脂、红藤、败酱草、虎杖、自然铜等，多用于血瘀涩滞不通而引起的痛证。1.4 破血散结药：三棱、莪术、桃仁、水蛭、穿山甲、刘寄奴、䗪虫、虻虫、麝香、斑蝥、瓦楞子、凌霄花、干漆等，活血逐瘀作用较强，用于气血郁结所致的经闭腹痛及症瘕积聚等实证。1.5 行气活血药：川芎、姜黄、三棱、莪术、降香、延胡索、郁金、蒲黄、五灵脂等，用于血瘀而兼有气滞的病证。1.6 止血化瘀药：三七、蒲黄、藕节、茜草、大蓟、五灵脂、郁金、血余炭、降香、骨碎补、地锦草等，用于出血挟有血块的瘀血出血证。2、现代药理研究
2.1 改善血流动力学。活血化瘀药一般都有广张外周血管，增加器官血流量的作用，其中尤以破血散结类药物作用最强。2.2 改善血液流变学和抗凝作用。活血化瘀药能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态，其中以养血活血类和活血祛瘀类作用更为明显。2.3 改善微循环。活血化瘀药可通过改善微血流，改善微血管形态，降低毛细血管通透性等改善微循环。2.4 其他作用。临床研究证实活血化瘀药还具有明显的镇痛作用及加强子宫收缩、调节机体免疫、抗炎、止血、抗衰老等作用。3、辨证运用
3.1 化瘀宜辨虚实。导致血瘀的原因从虚实辨证。不外以下几类：3.1.1 气虚气为血之帅，对血液循环具有推动作用，气运则血行。反之元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀（《医林改错·论抽风不是风》），故气虚者宜配伍补气之药：黄芪、党参、白术、黄精等，代表方如补阳还五汤，运用大剂量黄芪。3.1.2 血虚不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉？补泻兼行，瘀既去而正不伤（《血证论·吐血》）故在瘀血未去，新血未生，血瘀而兼血虚的情况下，宜选用养血活血药，并配补血之品，以补血消瘀，代表方如圣愈汤、芎归胶艾汤。3.1.3 津亏津液大量亏耗，则血容量减少，血液循行滞涩不畅，从而发生血瘀之病变。周学海《读医随笔·卷三》曰：夫血犹舟也，津液水也，津液为火灼竭，则血行愈滞。故津亏者，当配伍沙参、麦冬、生地、石斛等养阴生津之品。3.1.4 内伤张仲景指出：五劳、虚极、骨弱、肌肤盛、房室伤（肾虚）、食伤、饮伤（脾虚）、忧伤（肺虚）、经络营卫气伤（心气虚）都是瘀血的致病因素，故有内伤者，宜培补相关脏腑的正气。3.1.5 气滞载气者血也，而运血者气也（《血证论·吐血》），气行则血行，气滞则血瘀，故气滞者当首选血中气药行气活血类，必要时配伍理与行气药如柴胡、枳实、枳壳、青皮、木香、台乌、茴香、厚朴、薤白、佛手等，两类药物相互配合，共凑行气活血之效。3.1.6 瘀血是血瘀的病理产物，而瘀血形成之后又可阻于脉络，而成为形成血瘀的原因。根据血瘀病证发展阶段的不同，有血郁、血瘀、血结之分。血郁者宜用活血行血，血瘀者须用化瘀通络。血结者则当破血散结。3.2 化瘀宜辨寒热。寒热亦是引起血瘀的重要因素。3.2.1 寒凝血遇寒则凝，凝则血脉瘀阻。故《灵枢·痛痘》篇云：寒邪客于经络之中则血泣不通。因于寒者，可有寒邪人血与阳虚生寒之别，故须辨其虚实。感受寒邪者常配伍温经散寒药肉桂、吴萸、干姜、细辛、附子等，以达到血流温运通畅的目的，如温经汤。阳虚致寒者，应配伍补阳药，如鹿茸、熟附子、锁阳、巴戟天、肉苁蓉、杜仲等，以壮阳祛瘀。3.2.2 热郁热邪人血，煎熬血液，血受薰灼则易凝结瘀塞，以致水枯舟停。《圣济总录·伤寒统论》云：毒热内瘀，变为瘀血。然而因于热者，亦有邪热入血与阴虚生热之差。实热者须凉血散瘀药（丹皮、赤芍、郁金、大黄、茜草等）与清热解毒药同用，如大黄牡丹皮汤，若阴虚生内热者，又当配伍养阴生津药，以达到增水行舟的目的。3.3 化瘀宜辨其位。唐容川提出：瘀血着留在身，上下内外，各有分布不同，治瘀当分别部居，直探巢穴。3.3.1 瘀于外各种外伤致瘀血流注四肢而发肿痛，用身痛逐瘀汤等化瘀消肿；若瘀血客于肌腠寒热似疟，用小柴胡汤加活血之品以疏肝祛瘀。3.3.2 瘀于内王清任强调血瘀于内必分部论治，按上下部位不同，立通窍活血汤治上部血瘀，立血腑逐瘀汤治胸中血瘀，立隔下逐瘀汤治肚腹血瘀，立少腹逐瘀汤治少腹血瘀，诸方以桃红四物为基本成份，但辅药的运用却各有针对，此法可资后尝得借鉴。3.4 化察宜辨兼证。临床瘀血证多有兼夹，仅执活血以行瘀一法，难得治瘀之真谛，故还需辨别兼证，综合用药，方可收效。试举例如下：3.4.1 血水互结血水互为影响，临床常见水病累血（如水聚血滞）、血病兼水（如瘀血水肿）。遇此，则每于活血化瘀药中佐以泽泻、茯苓、车前子、甘遂等逐水消瘀。如《金匮》用大黄甘遂汤治妇人水血结在血室。3.4.2 痰瘀同病痰瘀同源，相生互结，痰饮必致瘀血，瘀血多挟痰浊。又依据久病多瘀、怪病多痰的原理，运用涤痰逐瘀法治疗许多疑难重症疗效可彰。经典者如仲景之瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹。3.4.3 瘀毒内结疫疠内侵，热毒内生，两阳相合，煎熬血液，灼血成瘀，瘀毒互结。成脓者当排脓行瘀，如大黄牡丹汤治肠痈；结为症瘕者当软坚消瘀，如鳖甲煎丸治疟母；发为温毒疫疹者，当泄热逐瘀解毒活血，如解毒活血汤治霍乱。3.4.4 风瘀同病风为百病之长，常与其他病邪相兼为患。一方面风邪可致血瘀，如《素问·五脏生成论》：卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥；另一方面，瘀血阻络，又往往导致风从内生，故临床头面、肌表血瘀为患的疾病治疗中风药必不可少，如通窍活血汤中用麝香、川芎、姜、葱，仙方活命饮中用防风、白芷，即为此意。3.4.5 血溢脉外出血是离经之血，血止后离经之血留于内而成瘀血，瘀血不去，新血不生，必致变证，因此，止血必配化瘀，以防血止留瘀之弊，且有利新血复生，故遇出血用化瘀止血药一举两得。4、使用禁忌4.1 活血化瘀药能促进血行，性多破泄，易于动血、坠胎，故妇女凡月经过多及孕期均当慎用或禁用。4.2 逐瘀过猛,，易于伤血，久用逐瘀亦易伤正，故不宜大量久服，若久服须配扶正药物，以免耗伤正气。4.3 气滞者，不可过于补气，血虚无滞者，不可过用化瘀，以免犯实实、虚虚之弊。4.4 血热之证，不可过用寒凉，可少佐温养补血之药，阳虚之体，不可过用温燥，可少配阴柔滋润之品，刚柔相济，相反相成，才是万全之法。总之，血瘀之因有别，部位不同，病性亦有差异。临床常见因瘀致虚、因虚致瘀，或因邪致瘀、因瘀到邪，且多有兼夹，病情复杂，故必须辨清瘀血的致病原因，分清标本缓急，做到急则治标，缓则治本，或标本兼顾，在选药组方时，宜灵活配伍，或温经行气而活血，或泄热解毒而散瘀，或益气养阴而化瘀，或豁痰熄风而散结。总在谨守病机，灵活化裁，提高疗效。（景蓉）
