漫谈踝关节扭伤的中医辨证治疗
踝关节扭伤的中医辨证论治。其实，这是一个很小的题目，涉及的内容相对较少，但是在临床上确实又有很多问题。所以，这次先从踝关节扭伤的临床诊断、病因病机、解剖等方面依次讲一下。主要目的是，一方面给大家普及一些比较偏冷门的东西；另一方面，也是督促我的学习，借这个机会重新拿起教材，重新学习。
踝关节扭伤的病因病理及好发部位
一、踝关节扭伤的病因病理
踝关节扭伤是在针灸科临床上非常常见的一个病种。
踝关节扭伤的原因，多数是因为在不平的路面上行走、跑步、跳跃，或者下楼梯等，踝、跖关节屈曲位时，突然向内或者向外翻转，踝关节的外侧或者内侧韧带受到强大的拉力所致。
损伤轻者会导致韧带拉伤或者部分撕裂，重者韧带完全断裂或者伴内、外踝尖部横行撕脱性骨折。
二、踝关节扭伤的好发部位及原因
在日常生活中，踝关节扭伤以内翻位损伤最为常见。主要原因是来自于解剖学上：
1、外踝细长，而且低于内踝，内踝宽扁而靠前，外侧韧带较内侧韧带薄弱，比较容易发生撕裂；
2、由胫骨和腓骨下端构成的踝穴并非完全坚固，两者之间的胫腓横韧带纤维斜向下、向外，同时外踝内面的关节面比较倾斜，因此腓骨下端能向上或者向外做适当的活动；
3、在背屈的各肌肉中，使足外翻背屈的第三腓骨肌远不如使足内翻背屈的胫前肌坚强，因此使得足外翻的力量不如内翻的力量大。
由于上述原因，踝关节多发生内翻位扭伤。在内翻位受伤时，
1、外侧韧带中以距腓前韧带最容易受伤；
2、严重者腓跟韧带也有撕裂；
3.、距腓后韧带损伤较为罕见。
作为没有中医或者西医临床基础的病人，肯定不知道什么是内翻，什么是外翻。那么，以解剖学上来说，踝关节靠近大拇趾方向叫内侧，靠近小拇趾方向叫外侧，靠近大拇趾方向的踝关节这个凸起的骨头，就叫做内踝，相应地，它的对面就是外踝。
当内翻时，脚掌心向内、向上，脚背靠地，就是内翻。如果是内踝靠地，脚背向上这样的跌倒，就属于外翻位。外翻位损伤很少。
所以，绝大多数踝关节扭伤，都是以外踝的前下方受损比较多见。外踝前下方这个位置有一个中医的穴位，叫丘墟穴。
踝关节扭伤的诊断
一、急性扭伤的临床表现是：
1、首先是有急性扭伤病史；
2、脚踝部出现明显的肿胀、疼痛，甚至脚不能着地，内、外踝前下方有压痛。
3、有些新扭伤的皮肤会呈现紫色，时间稍微久一点，会呈现淡黄色。第一天可能是鲜红色，第二天呈现淤暗的紫色，到五、六天的时候可能就是淡黄色，十几天后，就是浅黄色。这是由于出血后，血细胞溢出到皮肤，即中医讲的血溢络脉外，被逐渐吸收后留下来的色素沉着。
4、对外踝扭伤者，将其踝关节内翻，则外侧疼痛加剧。这个动作称为重复患者受伤的过程，通过这种检查、还原受伤的过程，就可以了解当时受伤的情况，并且可以确定受伤的部位。
5.外踝关节囊及腓前韧带损伤时，肿胀主要在关节外侧和外踝前下方，内踝扭伤时，可能伴有外踝骨折，因此，内、外踝骨均肿胀疼痛时，一定要仔细检查。
二、鉴别诊断
踝关节扭伤应该与踝部骨折或者脱位相鉴别。
1、踝部骨折：骨折患者，其压痛主要是在踝骨断端，沿小腿纵轴方向叩击足底，则断端出现剧烈疼痛，有时可闻及骨擦音。
鉴别方法：
（1）用手缓慢地触摸。一是探查局部有无肿胀；二是探查骨骼、肌肉组织有无隆起，硬度如何，按起来张力如何。
（2）再用手指沿着骨头缓慢地推。如果有骨折，可能会发现骨头表面有不连续的表现，推到骨折端时，病人会因剧烈的疼痛而大声叫唤。这个方法对确定病位是非常有帮助的。
2、踝部脱位：脱位者，后踝部有明显畸形，有时虽无畸形，但仍须慎防有潜在的自行复位的踝关节脱位。
踝关节脱位还有一个问题就是，脱位后虽然自行复位，但有可能同时把周围组织带一部分到关节腔里，形成卡压，也即通常所说的软组织嵌顿。了解这一点，对理解手法的复位、正骨或者关节脱位的矫正很有帮助。因为有很多正骨手法，其实就是解除了关节绞索以及软组织嵌顿。如果能理解这一点，对学习正骨或者手法及它的操作方向、方式、方法等很有帮助，否则就只能机械记忆，学起来就很慢。
X射线检查对本病诊断没有直接意义，但是，有助于排除骨折、脱位等情况。比如，腓侧韧带损伤较重，可做足部强烈内翻射片检查。正常人足内翻时，距骨上关节面与胫骨下关节面有5~10°的倾斜，如果检查发现足部活动的幅度超过了这个限度，就可以确定有韧带断裂。
同时，通过X射线还可以了解到，距骨有无向内旋转，借以诊断是否有腓侧副韧带断裂而造成关节部分脱位，这种脱位伤后往往会自行复位，若不进行强烈内翻很难看出移位。
以上是《中医推拿学》里对于踝关节扭伤的描述。其他如《中医筋伤学》、《中医伤科学》对于踝关节扭伤的描述都是大同小异，无非是韧带薄弱处比较容易受损伤，从肌肉力量的大小对比上，肌肉力量强大的部位更不容易受到损伤。所以，从这个角度来讲，锻炼、跑步对经常发生踝关节扭伤的人来说，是非常有帮助的。也就是说，通过锻炼能够加强踝关节周围的韧带、肌肉、组织对踝关节的保护作用。
踝关节扭伤的临床治疗
一、踝关节扭伤的常规治疗步骤
在临床治疗上，一个踝关节扭伤的病人，一般他会讲扭伤情况和感受，并且通常都会是跛着走进诊室，有些甚至足不能落地，踮着脚，或者被人搀扶进来。因此，通常采取几个步骤进行治疗。
1、首先，要做体格检查，排除骨折。
2、 排除骨折的情况下，一般都会有伤筋，如果韧带断裂，就要从骨科的角度给他包扎固定。比如，外翻所引起的损伤，就要处于内翻位，给他做石膏固定；如果是内翻所造成的损伤，比如外侧副韧带损伤，就要处于外翻位，让断端接触在一起，然后用石膏固定，休息一段时间。
二、急性踝关节扭伤的注意事项
中医治疗急性的踝关节扭伤，一般要注意几个问题。如果是在24小时之内的新伤，有些人可能马上跟亲朋好友求助，于是就可能把红花油、黄道益、正骨水，以及国外（比如马来西亚、新加坡）生产的很多东西通通用上去。还有些人，可能痛得受不了，就会情不自禁地揉一揉痛处。
这里特别提醒，也是讲这个课题的主要原因：
1、千万不能自己去揉。
自己去揉痛处的后果就是：今天揉了之后，可能还可以走几步，还能够继续做事情，但是第二天早上，有可能连床都下不了，有可能脚踝部会肿得很大。
2、千万不要用药酒去擦、揉。
不管药酒有多好，都不要擦药酒，然后去揉扭伤部位。除非你是医生，能确认只是扭伤，没有骨折，没有断裂，没有正在出血，否则一定不要去揉它。
有些病人不擦药酒，不去揉可能还不会肿，一旦擦了药酒后，很快就肿起来。昨天接诊的一个病人就是这样。他去平乐古城旅游时，一天晚上喝了酒，下楼时不小心崴了脚，当时也没肿。第二天，他就拿红花油、药酒之类的擦在扭伤处，然后就发现越肿越大，下午又出去走了一趟。第三天早上起床，就下不了地，扭伤处痛得厉害。象这种情况，就是做了错误的处理。
三、急性踝关节扭伤的正确处理方法
因此，在不明确病情的情况下，对于24小时内的踝关节扭伤，正确的处理方式：
1、第一件事就是泡凉水，泡冷水！最佳处理就是：用一个小桶装点水，然后把一整瓶都冻成冰的冰水放到小桶里（哪怕是冬天都要这么做），把脚放进桶里，使脚背淹到水面以下，这时你会感觉到特别冷，尤其是冬天会感觉冷得刺骨，这样冷水泡20~30分钟。
为什么要这么做呢？原因如下：
（1）在受到寒冷刺激时，人体的血管、毛细血管会收缩，从而会减少出血；
（2）有助于止血。因为有出血以后，人体会启动凝血机制，但是这需要时间。如果血管比较大，又没有压迫止血，有可能很久止不住出血，如果去揉它，就会腾出更多的地方去装损伤后流出来的血。还有一种情况，在揉的时候，加速了血液循环，同时本来已经结成的血痂，可能就被揉掉了，这样正在出血的血管本来已经止血，揉开后就会继续出血。
所以，24小时之内的新扭伤，在不明确病情的情况下，千万不要用药酒，不要去揉。但是，如果经过专业医生的检查，确认没有出血（这方面我也经常处理），可以揉，也可以用药酒。
2、最快的情况是下午受伤，用冷水处理后，晚上睡觉前泡一点热水，或者喝一点酒。当然，要看酒量的大小，对于酒量很小的人，如果受伤了，喝上一、二两白酒或者药酒，第二天起来全身都不会痛，但是如果没有喝酒，可能要痛好多天。
因为新受伤的情况下，喝酒有助于促进血液循环。古代如果一个人受重伤时，会采取什么措施呢？比如武松打虎，他在牢城营里如果受了棒伤（比如杀威棍），可能就会喝尿，喝自己的小便。因为小便含有尿激酶，可以活血化瘀，改善血液循环，促进修复。当然，小便不只是有尿激酶，里面还含有激素等，还有很多方面的功效。
扭伤最重要的一点，就是一定要冷处理。
3、但是过了24小时，不管有无出血，都可以用热水泡，泡热水10~30分钟。
经常有病人打电话说扭伤了，要过来治疗。我首先就会问：受伤有多久。如果他说是刚受的伤，假如没有超过12个小时或者24个小时，我就会告诉他不要过来，先泡冷水处理，打一桶或者半桶冷水，把脚泡进去，然后再加冰块（在冰箱里收一点冰块，或者把水冻成冰）。这样处理后，晚上睡觉时，再把脚垫高一点，第二天早上起床，根据具体情况再看如何处理。
为什么要把脚垫高呢？有骨伤科知识就会知道，垫高脚以后，脚的位置比较高，有助于静脉回流通畅，从而有助于瘀血的消散、吸收。
扭伤24小时以后，凝血机制已经启动，不再出血，这时不管扭伤部位有多肿胀，都可以用热水改善局部的血液循环，从而促进动脉扩张，增加局部的灌流，把瘀血及其所产生的附属物质带走，这对于消肿是非常有帮助的。
通常经过第一步的处理后，很多病人第二天就不需要找我看诊。为什么呢？因为第二天早起发现扭伤部位基本不肿，也不太痛。
所以，如果从做生意的角度来讲，这就是一个不能外传的秘密。但是，作为医生一定要告诉病人。因为如果处理不当，24小时内用药酒擦揉，扭伤部位有可能会更加肿大，这为后续治疗带来非常不好的一面，而且病人也会很痛苦，有的可能就已经不得不去住院，这个影响就很大。
4、对于到医院或者诊断室就诊，扭伤部位已经肿得比较大的病人，有一个紧急的临时处理方案。这个方案是从我的一个师弟唐小松那里学到的，与体育运动队临时紧急处理扭伤的方法一样。
比如踝关节扭伤后，可能用药酒擦过，脚背肿得像馒头一样，又痛又肿，病人肯定很紧张。怎么办呢？
具体做法是，把病人的脚放平，放到病床上或者椅子上，病人坐或者躺在床上都可以。把脚底放平后，医生的两手拇指并拢，从病人的脚趾端（小趾和大趾都可以），慢慢地往下按，按下去后停住不动，就会出现一个很深的凹陷，按住几十秒或者一、两分钟，直到手指能够摸到骨头为止。按下去后，里面的组织液就会继续向上回流，在这个位置按平后，继续向上一个指位按压，这样一步一步地像耕田或者是农村以前在院坝里面晒玉米或者谷子时，把它推到一堆一样，慢慢地往上挤。
注意：拇指一定是竖直的往下按，按了后里面的组织液自然就会流走，这样操作大约在五分钟或十分钟左右，就可以全部消肿。肿到哪里去了？是逐渐地渗到踝关节以上其他的肌肉组织里去了，这就是消肿最快的方法。
四、踝关节陈旧性扭伤肿胀的消肿方法
这个消肿处理对踝关节扭伤的后期恢复有帮助，如果这个肿胀持续较长时间不消除，会有什么后果？
1、血肿吸收不好，就会渗出纤维蛋白原，然后形成纤维蛋白，继而形成一种网络结构，时间较长还可能形成一些网格，甚至血肿机化，然后形成瘢痕。
2、时间再久一些，有些人的瘢痕会变多，如果又长期反复的、经常的扭伤，踝关节就会肿的比别人要大一点。
3、由于肌肉组织、肌肉韧带附着在骨骼上，经常受伤位置的骨头也可能会增生，骨头增生是因为骨膜沿着受伤的位置往上覆盖。
针对这种情况，还有一个方法：认真检查，然后做消肿处理。
我在云南开诊所时，治疗过一个病人，他的脚肿得像馒头一样，每天都痛，痛了很多年，几乎无法走路。试过了打针、输液、吃药、针灸、以及用农村的草药外敷等各种方法，都效果不好。
我给他检查时，用手一摸，发现肿处像气泡一样，用力向里一按，这个目的是要先检查哪个地方有痛点，结果按下去噗地一声爆了，又一按，又爆了。结果就发现了问题出在哪里，病人的脚在肿胀后形成了囊肿，而且是由多个囊肿所构成，踝关节周围全是囊肿。于是，我就一次性把所有的囊肿全部按破，然后脚肿消掉，脚就不疼了。
有些问题看起来很复杂，但是作为医生一定要去认真地检查。如果不检查，只是凭外表来判断，像上面讲的这个病人的情况，可能再过几年还是不会好。为什么呢？因为一看肿了很多年，都肯定认为这是很严重、很顽固、无法治好的。
所以，做针灸科医生或者推拿科医生，最重要的是一定要去检查，一定要去摸。在这个方面，刘平老师就做得非常好，他的腹诊做得非常优秀，非常出色，值得大家学习。
五、治疗非急性期的踝关节后肿胀的方法
1、内服中药
前面讲了急性期的消肿方法。如果过了急性期，除了用上述方法，还有没有其他方法？有，内服中药。
如果内服中药，重点就是活血化瘀，除湿消肿。比如，桃红四物汤、泽兰汤都是可以选择的方子，选择五苓散加活血化瘀的药物也可以。
我推荐选择用防己黄芪汤。防己黄芪汤由防己、黄芪、白术、甘草组成，但是这个方子中还需要加一点药：川牛膝、泽兰、益母草。
为什么加川牛膝呢？因为川牛膝走下肢，有引经报使的作用。牛膝，顾名思义，主膝关节、小腿，踝关节扭伤可以用牛膝；
再加一点泽兰和益母草，为什么加这两味药？一方面它们具有活血化瘀的作用，另外一方面又具有除湿消肿的作用。踝关节扭伤肿胀，首先扭伤就有瘀血，有肿胀就有湿气。
《内经·素问·至真要大论》的病机十九条里面说，诸湿肿满，皆属于脾，防己黄芪汤补气健脾，激活脾胃运化水湿的功能，所谓血不行便为水，泽兰和牛膝就解决瘀血和湿气共同存在的状况。
一般情况下，经过这个治疗后，很快就可以消肿，就不需要服其他的药。
如果从瘀血和湿气同时出现的情况看，用当归芍药散也可以，但是效果可能没这么快。防己黄芪汤里面的防己一般开10g，不要超过15g，否则除湿消肿的效果会下降；白术，就用生白术15g，出现大便稀溏的情况可以不用管，因为这时就是需要排除湿气，拉一拉肚子是没关系的；黄芪30g；甘草6g，不需要用太多；泽兰、益母草一般30g；牛膝15g。如果疼痛厉害，再加一点乳香、没药，或者丹参、当归，也就是活络效灵丹。
2、使用中成药
如果不喜欢服汤药，可以吃七厘散或者云南白药。郑重推荐的是七厘散，要吃管装的七厘散，不要吃七厘散胶囊。传统的七厘散效果非常好，现在生产的盒装七厘散配方中加了大黄，服用后容易拉肚子，因为大黄可以活血化瘀，以通为用，通过大便可以排出瘀血和湿气。但是有些病人，特别是老年人，受不了大黄的泄泻作用，拉肚子后会变虚弱。所以，如果自己是医生，就建议自己配一点七厘散，方药歌诀：七厘散治跌打伤，血竭红花冰麝香，乳没儿茶朱砂末，外敷内服均见长。没有麝香，可以用冰片，但不要放太多。
3、外敷方法
在外敷方面，如果不想或者不适合这样做时，而疼痛又比较厉害，推荐一个方子：如意金黄散。把中药打成粉末，用开水调成北方做馒头时和面的那种干湿度，然后用白布或者无纺布的袋子装起来，包扎在患处。一般包扎后的次日就可以消肿，而且止痛效果也很好。同时，这个期间可以适当喝一点酒。当然，七厘散也是可以外用的。
4、针灸、按摩治疗
如果前面这些方法都不能接受，可以做针灸、按摩。扭伤有新伤病人，还有十年、二十年的老伤病人。因为人体有很强的自愈能力、代偿能力和修复能力，所以如果是二十年的扭伤，可能已经没有肿胀。当然，如果还有肿胀，可以用前面的方法处理一下。
用针灸治疗扭伤，推荐穴位：解溪、昆仑、丘墟。这是局部的穴位，再配合侠溪、阳陵泉、阴陵泉、风市。但是，我在临床用的方法比较多，不扎局部也可以，所以很少扎局部。
关于踝部扭伤，郑重推荐的第三个方案，就是扎针。关于扎针的方法介绍如下：
（1）常规的扎针穴位
因为踝关节扭伤，一般是以外踝前下方扭伤最为多见。这里有丘墟穴，是足少阳胆经的穴位，所以，可以在足少阳胆经上选择穴位治疗。比如，阳陵泉、风市、悬钟都可以。
（2）远端（头部）取穴扎针
但是，我更倾向于选择头部的穴位。比如，头部少阳经的丝竹空、瞳子髎、翳风、风池。通常我用的最多的是瞳子髎和风池，如果严重一点，把翳风扎上。这几个穴位扎上后，让病人去走，一边走一边活动。有些病人扎上去之后，一走起来很快就疼痛减轻，脚能放平。还有的人走得多一点时间后，疼痛也能很快减轻。
昨天接诊的一个病人就是扎了瞳子髎和风池，我用微视拍了小视频，有兴趣可以去看。昨天这个病人扎针后，还是有一点痛，再重新检查时，发现在腓骨前端的丘墟穴上面一点，韧带的附着点位置疼痛比较明显。于是擦了一点我自制的药酒，又开了一些类似于接骨续筋、治疗骨折的那一类的药。昨天晚上服药，今天早上就兴高采烈地说，已经好了90%，并且消肿了。
这几个穴位，我一毕业就开始这样用，用了差不多二十年。这个方法很方便，效果特别好。包括十年、二十年还在痛的陈旧扭伤，按这个方法扎针，也可以一次性解决。为什么呢？因为这种陈旧伤就是人体的一些信号不对了，感知出了问题，疏通一下就可以。有些人可能在天气变化时都会有影响，那么在这几个穴位扎针，问题就解决了。
其实，这些穴位在书上应该也有，对于学过针灸学的人，这些其实都是针灸的基本功，并无特殊。如果你不知道，是因为没去尝试。如果是同行，可以相互印证；如果不知道这个方法，可以这样尝试去用。
（3）对侧取穴扎针
除了用以上几个穴位外，还有其他方法，比如可以用对侧法。如果是左脚踝关节扭伤，把最痛的地方找到，然后在另外一只脚上找到相应的地方，扎上一针。痛侧恰恰不扎，你会发现扎上去后，疼痛会立刻减轻很多。如果找到的痛点很多，就把所有痛点都扎上。
（4）同侧手部取穴扎针
这个方法就是扎同侧的手的对应部位。因为人类的手和脚，鸟类的翅膀，鱼类的鳍，牛羊的前后肢等等，在胚胎发育过程中都是相对应的。所以，踝关节扭伤，对应的是腕关节，比如在腕骨穴、阳谷穴附近，按前、中、后方向去找对应的点，一定能找到。如果找不到，随便扎也可以减轻疼痛。如果找到比较敏感、反应比较强烈，有酸胀、麻木、疼痛的点，可以先用手指甲捏一捏，然后让病人活动一下脚，确认疼痛是否减轻，如果有减轻，就在这个位置扎针。
这是找同侧手部的穴位，当然也可以找对侧手部的穴位扎针。比如，左脚踝关节扭伤扎右手也可以。
除了以上方法外，还有没有其它方法呢？有的。根据中国传统文化《易经》里的八卦的标准，人体的一个部位受伤，肯定会在八个部位都有反应。
比如左手手背受伤，可以，
1、在左手的手掌找对应点，扎针效果很好；
2、在右手的手背或者手掌找痛点，进行扎针；
3、在脚上扎针；
4、在背侧和腹侧也都有可以选择的位置。
在遇到一些顽固的疼痛时，按照上面方法查找，一般来说都会有收获。
上面不扎病灶的方法，有什么好处？在活动的过程中，人的身体有自我恢复能力和调解能力，如果直接在病灶位置扎针，就必须要取针后才知道疼痛有无减轻。但是，不在病灶位置扎针，很快就可以知道疼痛有无减轻，是否需要再补一针，或者其他处理。所以，建议使用上述不在病灶扎针的方法。
比如腰痛，很多刚开始进行临床工作的医生，很喜欢在腰的部位扎针。如果按照上面方法，可以不在腰部扎针，而选择在腹部扎针，这是经过验证的。
再比如肩胛骨疼痛、肩背痛，以前我喜欢在胸部扎针。比如在锁骨下方找痛点，找到后，轻轻地扎针进去，肩胛骨疼痛马上就会减轻。甚至，不扎针，直接用拳头敲一敲，也会减轻疼痛。所以，在治疗这些疼痛的疾病时，如果没有针，还可以用很多方法，比如牙签、梳子、发簪、手机的边角等，都可以作为操作的工具。除了这些以外，还可以把十指捏拢在一起，用拳头顶端、指尖顶端，或者手指关节去按穴位，既省力，而且按处也很胀，效果很不错。特别是对于一些体力较弱的人，直接用手指去按，可能把吃奶的力气都用上，手指都翘起来了，也没有多大的力道，但是把手捏拢后再按穴位，力气就很大。
●关于踝关节扭伤的总结
关于踝关节扭伤，我在临床上就是按照上面介绍的方法处理。对于时间比较久的踝关节扭伤，肿胀、疼痛消除不彻底，可能会有机化、有粘连，那么，可以对踝关节做一定的手法的牵引。先固定好踝关节，然后把脚往远端牵引，做背屈、跖屈、内翻、外翻动作，这样做的目的是可以把粘连处的周围组织松解开，把嵌顿处解锁。可能有些人看到过在街上摆摊的人，看起来动作很野蛮的唰地弄上去，这真的是有道理的，因为通过这个动作，有粘连的地方可能就松开了，它对血管神经所造成的卡压逐渐就解除了。然后，人体就启动了自我修复机制，最后疾病痊愈。
关于处理水肿的问题，有一个案例。有一个肩周炎的病人，肩关节疼痛不能抬举，肩关节、肘关节、腕关节全部都痛，痛得不能动。花费了六千多块钱买药酒、药，效果都不好。后来，他来找我看诊，给他做检查，然后扎针、做常规性的按摩，在运动关节时发出唰的一声响，然后肩关节、肘关节、腕关节突然就能活动了，关节也变小了，手臂的肿胀也消失了。
现在回想起来，这个病人一定是肩关节、肘关节、腕关节的滑囊炎，滑囊炎形成后，在里面形成了间隔，产生了一些包裹，并且有积液，所以影响了关节运动。
从这个案例看，作为一个针灸科、推拿科的医生或者骨科医生，一定要对病人的情况亲自检查，亲自尝试。不管病人以前花了多少钱，找过多么有名的医生，都要亲自上手检查，不能迷信权威。此外，一定要相信自己亲自检查的结果。
