局部进展期胰腺癌转化治疗的进展与思考
作者：徐近, 虞先濬
文章来源：中华外科杂志, 2023, 61(7)
摘要
随着胰腺癌非手术治疗效果的逐步提升、胰腺癌解剖学的亚分类日趋精准及外科切除技术的精益求精，越来越多的局部进展期胰腺癌（LAPC）患者获得了转化手术切除的机会，并取得明确的生存获益。尽管当前已开展众多前瞻性临床研究，但在转化治疗的方案策略、疗效评估、手术时机及生存预后方面仍缺乏高级别的循证医学证据，临床上尚缺乏针对此类患者开展转化治疗的具体量化标准和指导原则，手术切除的指征更多依赖于各中心或术者的经验，缺乏一致性。为此，作者梳理了评估LAPC患者转化治疗效果的指标，并对目前探索中的不同模式的转化方案及临床结局进行总结和思考，以期为临床提供更准确的建议和指导。
根据肿瘤与周围重要血管之间的关系及远处转移情况，可评估胰腺癌的解剖学可切除性，分为可切除、交界可切除、局部进展、合并远处转移4种类型，此分类是目前临床上制订胰腺癌治疗策略的基础。局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）指肿瘤局部浸润广泛，合并周围重要血管受累但无远处转移，亦被称为局部晚期胰腺癌，与合并远处转移胰腺癌同属于不可切除范畴，一线治疗方式为非手术治疗。美国癌症协会2023年最新数据显示，胰腺癌患者的五年生存率为11%~12%，在所有恶性肿瘤患者中的生存率最低；确诊时近30%的患者已出现局部进展，超过40%的患者合并远处转移，严重影响了胰腺癌患者的总体预后［1］。但近年来有研究者发现，部分LAPC患者的非手术治疗效果显著，可重新获得手术切除机会，预后优于肿瘤未切除者，甚至与可切除的胰腺癌患者相当。可将不可切除患者转化为可手术切除的非手术治疗方式即为转化治疗［2, 3］。LAPC的转化治疗受到越来越多的关注，我们就目前最新的指南和研究进展谈几点思考。
一、对LAPC的再认识
（一）LAPC在分期中的定位
第8版AJCC-TNM分期是目前临床上应用最广泛的胰腺癌分期系统，其中Ⅲ期包括TanyN2M0 和T4NanyM0。LAPC的概念是可切除性分类，不是严格意义上的分期，但从定义来看，类似于Ⅲ期中的T4NanyM0。我们在第8版 AJCC-TNM 分期的基础上提出了改良分期［4］，以更好地平衡T和N在分期中的权重（表1），其中Ⅲ期又分为ⅢA期（T3N2M0）和ⅢB期（T4NanyM0），可显示动脉侵犯对预后的影响及转化手术切除的价值，LAPC在改良版分期中约等同于ⅢB期。传统观念认为，LAPC再发生进展即会出现远处转移。2009年，约翰斯·霍普金斯医院的Iacobuzio-Donahue等［5］发表了一项有意思的研究，对76例于该院确诊、治疗直至死亡的胰腺癌患者进行了快速尸检，发现30%的患者死于局部破坏性疾病，未发现远处转移，而另外70%则死于广泛转移；且尸检中发现这两种结局（局部破坏性和广泛转移性）与胰腺癌患者最初确诊时的分期、治疗经过及组织病理学特征无关。此研究结果提示，有部分胰腺癌患者仅处于局部进展，不易发生远处转移，或者说局部进展的速度超过远处转移的速度，为LAPC能通过转化手术切除改善预后提供了一定的理论依据。
（二）LAPC的亚分类
根据最新的NCCN指南推荐意见，LAPC没有亚分类，仅按照肿瘤部位分为胰头（钩突）部和胰体尾部，再按照血管受累情况分为动脉和（或）静脉侵犯。随着多学科协作模式越来越多地被应用于LAPC的转化治疗，外科医师和多学科团队中的其他学科医师之间迫切需要一个更加细化、精准、实用的解剖学亚分类以进行沟通。路易斯维尔大学的Fromer等［6］根据腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉受累范围及门静脉-肠系膜上静脉能否重建，将LAPC进一步细分为Ⅲa、Ⅲb1、Ⅲb2、Ⅲc1、Ⅲc2、Ⅲc3、Ⅲc4亚分类，为转化治疗和手术风险的评估提供了更易于理解的解剖学参考。同样，约翰斯·霍普金斯医院的Gemenetzis等［7］根据肿瘤累及周围血管的程度，将LAPC分为LAPC-1、LAPC-2和LAPC-3三个亚分类，并结合415例LAPC转化治疗患者的临床资料的分析结果显示，转化手术切除的可能性与转化治疗前LAPC的评分相关，评分越高，转化手术切除的可能性越低，LAPC-1、LAPC-2和LAPC-3的转化手术切除率分别为49%、32%和11%，LAPC的亚分类更有助于在转化治疗前筛选出有潜在手术切除可能的患者。
二、LAPC转化治疗的评估
根据最新的NCCN指南推荐意见，LAPC经转化治疗后如能同时满足两个条件，即CA19-9水平明显降低和临床改善，即可考虑手术探查。但临床上尚缺乏具体量化评估转化治疗的标准，手术切除的指征更多依赖于各中心的经验。我们就LAPC转化手术切除的预后因素进行梳理，以期为转化治疗评估提供一定的量化参考。
（一）CA19-9
血清肿瘤标志物CA19-9是目前胰腺癌最重要的生物学评估指标，其水平的降低意味着治疗对肿瘤有效，但LAPC转化治疗后CA19-9具体降至多少更适合手术切除尚无定论。在NEOLAP-AIO-PAK-0113 研究中，Hartlapp等［8］探讨了CA19-9在LAPC转化治疗中的预后和预测价值，发现转化治疗前CA19-9的基线水平与总体生存（overall survival，OS）无关，但转化治疗后CA19-9降至≤50 U/ml则与OS明显相关（27.8个月比16.5个月，P=0.013）；多因素分析结果显示，CA19-9对转化治疗的应答情况是获得R0切除的独立预后因素，以CA19-9≤ 61 U/ml作为最佳截断值，判断获得R0切除的灵敏度为72%，特异度为62%，而CA19-9对转化治疗反应不佳（降低<20%或升高）的患者没有机会获得R0切除。在另一项基于荷兰和美国多家医院前瞻性数据库的研究中，Seelen等［9］将LAPC转化手术切除后6个月内出现的复发定义为早期复发，6个月以上出现的复发定义为晚期复发；共对168例LAPC转化手术切除的患者随访28个月，发现118例患者出现复发，其中52例为早期复发，OS低于116例晚期复发或未复发的患者（8.4个月比31.1个月，P<0.01），提示早期复发的患者转化手术切除的指征可能评估不充分。进一步多因素分析结果显示，转化治疗后CA19-9 仍≥100 U/ml是早期复发的高危因素（P=0.001）。
（二）其他血清肿瘤标志物
除CA19-9外，其他血清肿瘤标志物如癌胚抗原、CA125等亦可作为胰腺癌潜在的生物学评估指标［10］。Kato等［11］对159例LAPC患者进行放化疗，其中72例患者转化手术切除成功；15例患者转化治疗后癌胚抗原>7.2 μg/L，中位疾病相关生存时间短于其余的57例癌胚抗原<7.2 μg/L的患者（8.0个月比24.0个月，P<0.01），中位无复发生存（recurrence-free survival，RFS）时间仅5.4个月。因此研究者提出，LAPC经转化治疗后癌胚抗原水平仍高于正常范围，尤其是超过7.2 μg/L时，即使肿瘤局部控制很好，手术指征也应谨慎评估。
（三）功能影像学检查
正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）属于功能影像学检查，通过病灶对显像剂的摄取来反映肿瘤的代谢活性和病灶负荷，也可作为一项生物学评估指标。Okano等［12］将转化治疗后18F-FDG-PET（完全或部分）代谢缓解（标准摄取值<3.0）联合CA19-9明显降低（降幅>80%）作为量化LAPC转化手术切除的指征，20例LAPC患者中有8例满足要求并进行了手术切除，OS达到了同期可切除胰腺癌患者的疗效。Truty等［13］在交界可切除和LAPC患者新辅助治疗的评估中发现，化疗超过6个周期、术前CA19-9明显降低、手术后病理学反应达主要缓解（major pathologic response，MPR）是独立预后因素；如果上述3个因素均达到，患者具有更长的生存时间，而任何一个因素未达到，生存时间均有损失；新辅助治疗后FDG-PET检查结果显示获得完全代谢缓解与MPR密切相关。Abdelrahman等［14］也在交界可切除和LAPC患者新辅助治疗的评估中发现，FDG-PET检查结果提示的代谢缓解比CA19-9更能预测病理学反应，并能预测OS和RFS，研究人员因而推荐将FDG-PET作为转化治疗评估的常规检查。
（四）影像学检查
基于影像学检查的RECIST标准是对实体肿瘤治疗反应的常用评估方法，但胰腺癌由广泛而密集的纤维基质组成，当转化治疗有效时，虽然肿瘤细胞减少或消失，但肿瘤大小整体变化不大，并可能诱导额外的纤维增生，导致血管周围脂肪信号持续高度衰减，这种情况可能被错误地解释为持续血管浸润［15］。因此，目前暂无法通过影像学检查实现LAPC转化治疗后可切除性的精准评估。
但近两年，随着LAPC转化手术切除的病例数量逐渐增多和术后随访制度的不断完善，陆续有研究者重新提出肿瘤影像学退缩在转化治疗评估中的重要性。如约翰斯·霍普金斯医院的Gemenetzis等［7］发现，与治疗后LAPC评分无变化或进展的患者相比，在手术探查前LAPC评分有改善的手术切除患者的生存期明显更长。
德国海德堡大学的Tanaka等［16］对62例接受FOLFIRINOX转化治疗后手术切除的LAPC患者资料进行分析，发现肿瘤退缩比例（≥0.5为0分，<0.5为1分）、肿瘤CT密度衰减比例（<1.2为0分，≥1.2为2分）、化疗后CA19-9水平（≥100 U/ml为0分，<100 U/ml为2分）与预后相关，并依此建立一个评分系统。转化化疗后总评分为0~2分的患者中位OS时间短于3~5分的患者（22.1个月比53.2个月，P<0.01），因此研究者认为，评分较低的患者并非转化手术切除的最佳适用人群。Ushida等［17］对454例不可切除胰腺癌患者转化治疗的预后进行分析，提出4个转化评估因素，包括CA19-9水平降至正常、改良格拉斯哥预后评分为0分、肿瘤退缩、化疗持续时间≥8个月，建议LAPC转化治疗后需要达到2个或2个以上因素，才能手术探查。Jeon等［18］也在LAPC转化治疗后的CT评估中发现，转化治疗后肿瘤最大径≤2 cm或肿瘤退缩、动脉浸润范围小是R0切除的独立预后因素，而R0切除与OS有相关性。
目前对于LAPC转化治疗后手术切除的指征尚无量化标准，但总体而言，CA19-9明显降低，即下降幅度>80%或降至100 U/ml以下是保证预后的重要前提之一；除CA19-9外，癌胚抗原等其他血清肿瘤标志物和FDG-PET最大标准摄取值也可作为生物学评估指标，特别是在CA19-9低表达或不表达的情况下可作为有益补充；传统影像学检查的解剖学评估从最初的受到重视，到后来的被忽略，再到现在的重新被重视，经历了螺旋式的认识过程。有研究者提出，超声内镜弹性成像中显示的肿瘤硬度改变有助于预测LAPC的可切除性［19］。除此之外，LAPC的手术可切除性评估还需考虑患者对手术切除的耐受性、外科医师的技术能力、联合血管切除的风险等，手术指征尚做不到完全统一，但至少可为转化治疗效果评估提供临床实际可应用的量化参考。
三、LAPC转化治疗的方案
根据2022年第2版的NCCN指南推荐意见，对LAPC的一线非手术治疗方案，建议选择以化疗为主的全身治疗。
（一）化疗
体力状态良好者，推荐选择FOLFIRINOX、改良的FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案，对存在BRCA1/2或PALB2突变的患者建议采用含铂类的化疗方案，如FOLFIRINOX、改良的FOLFIRINOX、吉西他滨+顺铂方案。体力状态较差者，则建议以单药化疗为主。
针对转化治疗，如果患者体力状态良好，可选择效果更强的联合方案。一项针对合并远处转移胰腺癌一线治疗的一、二期临床试验结果显示，采用吉西他滨、白蛋白紫杉醇、顺铂三药联合方案，患者的OS时间为16.4个月，无进展生存（progression-free survival，PFS）时间为10.1个月，总体缓解率（overall response rate，ORR）达到71%［20］。尽管该研究的样本量仅有25例，但较高的总体缓解率使此方案有望用于LAPC患者的转化治疗。GABRINOX 一、二期临床试验也研究了合并远处转移胰腺癌的一线治疗方案，采用吉西他滨+白蛋白紫杉醇、FOLFIRINOX序贯治疗，OS时间为15.1个月，PFS时间为10.5个月，ORR达64.9%，也是潜在的较佳转化治疗方案［21］。另一项观察吉西他滨+白蛋白紫杉醇、FOLFIRINOX序贯治疗作为LAPC转化治疗的多中心二期临床试验NEOLAP-AIO-PAK-0113研究结果显示，序贯治疗组的手术转化率为43.9%，而仅用吉西他滨+白蛋白紫杉醇组的手术转化率为35.9%，中位随访24.9个月，尽管序贯治疗组较吉西他滨+白蛋白紫杉醇组未能延长OS时间（20.7个月比18.5个月，P=0.53），但手术切除者的OS时间较未切除者明显延长（27.5个月比13.9个月，P<0.01），从侧面反映了手术转化率提高的意义［22］。
2023年，美国肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会上披露了三期临床试验NAPOLI-3的最新数据，针对合并远处转移胰腺癌一线治疗头对头比较NALIRIFOX与吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案，截至2023年1月，中位随访16.1个月，NALIRIFOX组的OS时间较吉西他滨+白蛋白紫杉醇组延长1.9个月（11.1个月比9.2个月，P=0.04），PFS时间延长1.8个月（7.4个月比5.6个月，P<0.01），ORR提高5.6%（41.8%比36.2%）［23］。NALIRIFOX方案作为FOLFIRINOX方案的减毒增效优化升级版，未来有望为LAPC的转化治疗提供更高效的方案选择。
（二）靶向治疗和免疫治疗
目前，暂无可将靶向治疗和免疫治疗真正应用到LAPC转化治疗的证据，但针对某些靶点可能有潜在的应用前景。针对38例携带KRAS G12C突变的胰腺癌患者，基线时中位治疗线数为二线，每日口服索托拉西布单药960 mg，ORR达21%，PFS时间达4.0个月［24］，该研究的重要意义在于打破了几十年来KRAS突变无药可用的窘境，为后续针对KRAS其他位点突变的药物研发、联合治疗策略制订、改善胰腺癌从冷肿瘤到热肿瘤的免疫微环境，进而提升治疗效果开辟了新的思路［25］。
胰腺癌由于广泛的细胞外基质沉积而表现出高度的结缔组织增生，在LAPC中，肿瘤周围血管也可能被基质包裹。在一项一、二期临床试验中，37例LAPC患者被随机按2∶1分成吉西他滨+白蛋白紫杉醇联合结缔组织生长因子单克隆抗体Pamrevlumab组和单纯吉西他滨+白蛋白紫杉醇化疗组，发现联合Pamrevlumab组转化手术切除率达33.3%，而单纯化疗组仅为7.7%［26］，进一步的三期临床试验正在进行中。
（三）诱导化疗后的放疗
LAPC的转化治疗是否需联合放疗一直备受争议。在欧洲开展的一项针对LAPC的多中心非随机二期临床研究中，对50例入组患者采取8个周期的FOLFIRINOX诱导化疗后加用立体定向体部放疗（总剂量为40 Gy，每日剂量为8 Gy）的转化治疗策略，共39例完成全程治疗，其中7例患者转化为手术切除，且均切缘阴性、淋巴结阴性，2例患者获得病理完全缓解；与32例未切除患者相比，7例切除患者的中位OS时间（18个月比5个月，P<0.01）及3年OS率（43%比6.5%，P=0.03）均有明显获益［27］。Hill等［28］针对交界可切除和LAPC患者在诱导化疗后加用立体定向体部放疗，在R0切除、淋巴结转移、病理学反应方面均优于单纯化疗患者，LAPC诱导化疗后加立体定向体部放疗组的预后亦优于单纯化疗组（21.9个月比16.8个月）。
但对于在转化治疗中加用放疗的效果，业界仍有质疑。一项诱导化疗后联合立体定向体部放疗的研究中，回顾性纳入了91例LAPC患者，其中57例（63%）获得手术切除机会，88%实现R0切除［29］。然而转化治疗的局部复发率仍高达33%，患者的生存结局与单纯化疗相似，未来仍需对放疗策略进行优化。
四、总结与展望
随着非手术治疗在胰腺癌中的效果逐步提升、胰腺癌解剖学的亚分类日趋精准及外科切除技术的精益求精，更多的LAPC患者能获得转化手术切除的机会，进而延长总体生存时间。LAPC转化治疗的目标主要是预防肿瘤进展、控制局部肿瘤甚至缩瘤降期、筛选出能手术切除并获益的患者。目前临床上关注的最大焦点在于如何把握转化手术切除指征，但多依赖各中心自身的经验。随着病例数量的积累和进一步分析总结，我们相信未来会逐步形成一些可供参考的量化指标，将生物学和解剖学评估完美结合，以期为临床提供更准确的建议和指导。
参考文献
[1]
SiegelRL, MillerKD, WagleNS,et al. Cancer statistics,2023[J].CA Cancer J Clin, 2023,73(1):17-48. DOI: 10.3322/caac.21763.
[2]
GemenetzisG, GrootVP, BlairAB,et al. Survival in locally advanced pancreatic cancer after neoadjuvant therapy and surgical resection[J].Ann Surg, 2019,270(2):340-347. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002753.
[3]
BradaL, DaamenLA, MagermansLG,et al. Survival benefit associated with resection of locally advanced pancreatic cancer after upfront FOLFIRINOX versus FOLFIRINOX only: multicenter propensity score-matched analysis[J].Ann Surg, 2021,274(5):729-735. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005120.
[4]
ShiS, HuaJ, LiangC,et al. Proposed modification of the 8th edition of the AJCC staging system for pancreatic ductal adenocarcinoma[J].Ann Surg, 2019,269(5):944-950. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002668.
[5]
Iacobuzio-DonahueCA, FuB, YachidaS,et al. DPC4 gene status of the primary carcinoma correlates with patterns of failure in patients with pancreatic cancer[J].J Clin Oncol, 2009,27(11):1806-1813. DOI: 10.1200/JCO.2008.17.7188.
[6]
FromerMW, HawthorneJ, PhilipsP,et al. An improved staging system for locally advanced pancreatic cancer: a critical need in the multidisciplinary era[J].Ann Surg Oncol, 2021,28(11):6201-6210. DOI: 10.1245/s10434-021-10174-z.
[7]
GemenetzisG, BlairAB, NagaiM,et al. Anatomic criteria determine resectability in locally advanced pancreatic cancer[J].Ann Surg Oncol, 2022,29(1):401-414. DOI: 10.1245/s10434-021-10663-1.
[8]
HartlappI, Valta-SeufzerD, SivekeJT,et al. Prognostic and predictive value of CA 19-9 in locally advanced pancreatic cancer treated with multiagent induction chemotherapy: results from a prospective,multicenter phase Ⅱ trial (NEOLAP-AIO-PAK-0113)[J].ESMO Open, 2022,7(4):100552. DOI: 10.1016/j.esmoop.2022.100552.
[9]
SeelenL, Floortje van OostenA, BradaL,et al. Early recurrence after resection of locally advanced pancreatic cancer following induction therapy: an international multicenter study[J].Ann Surg, 2022[2023-03-20].DOI: 10.1097/SLA.0000000000005666.[published online ahead of print August 11,2022]. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/9900/Early_Recurrence_After_Resection_of_Locally.226.aspx.
[10]
LuoG, LiuC, GuoM,et al. Potential biomarkers in lewis negative patients with pancreatic cancer[J].Ann Surg, 2017,265(4):800-805. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001741.
[11]
KatoH, KishiwadaM, HayasakiA,et al. Role of serum carcinoma embryonic antigen (CEA) level in localized pancreatic adenocarcinoma: CEA level before operation is a significant prognostic indicator in patients with locally advanced pancreatic cancer treated with neoadjuvant therapy followed by surgical resection: a retrospective analysis[J].Ann Surg, 2022,275(5):e698-e707. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004148.
[12]
OkanoK, SutoH, OshimaM,et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to indicate conversion surgery in patients with initially unresectable locally advanced pancreatic cancer[J].Jpn J Clin Oncol, 2018,48(5):434-441. DOI: 10.1093/jjco/hyy033.
[13]
TrutyMJ, KendrickML, NagorneyDM,et al. Factors predicting response,perioperative outcomes,and survival following total neoadjuvant therapy for borderline/locally advanced pancreatic cancer[J].Ann Surg, 2021,273(2):341-349. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003284.
[14]
AbdelrahmanAM, GoenkaAH, Alva-RuizR,et al. FDG-PET predicts neoadjuvant therapy response and survival in borderline resectable/locally advanced pancreatic adenocarcinoma[J].J Natl Compr Canc Netw, 2022,20(9):1023-1032.DOI: 10.6004/jnccn.2022.7041.
[15]
ZinsM, MatosC, CassinottoC. Pancreatic adenocarcinoma staging in the era of preoperative chemotherapy and radiation therapy[J].Radiology, 2018,287(2):374-390. DOI: 10.1148/radiol.2018171670.
[16]
TanakaM, HecklerM, MihaljevicAL,et al. Induction chemotherapy with FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a simple scoring system to predict effect and prognosis[J].Ann Surg Oncol, 2023,30(4):2401-2408. DOI: 10.1245/s10434-022-12569-y.
[17]
UshidaY, InoueY, ObaA,et al. Optimizing indications for conversion surgery based on analysis of 454 consecutive Japanese cases with unresectable pancreatic cancer who received modified FOLFIRINOX or gemcitabine plus nab-paclitaxel: a single-center retrospective study[J].Ann Surg Oncol, 2022,29(8):5038-5050. DOI: 10.1245/s10434-022-11503-6.
[18]
JeonSK, LeeJM, LeeES,et al. How to approach pancreatic cancer after neoadjuvant treatment: assessment of resectability using multidetector CT and tumor markers[J].Eur Radiol, 2022,32(1):56-66. DOI: 10.1007/s00330-021-08108-0.
[19]
BarretoSG, LovedayB, WindsorJA,et al. Detecting tumour response and predicting resectability after neoadjuvant therapy for borderline resectable and locally advanced pancreatic cancer[J].ANZ J Surg, 2019,89(5):481-487. DOI: 10.1111/ans.14764.
[20]
JamesonGS, BorazanciE, BabikerHM,et al. Response rate following albumin-bound paclitaxel plus gemcitabine plus cisplatin treatment among patients with advanced pancreatic cancer:a phase 1b/2 pilot clinical trial[J].JAMA Oncol, 2019,6(1):125-132. DOI: 10.1001/jamaoncol.2019.3394.
[21]
AssenatE, de la FouchardièreC, PortalesF,et al. Sequential first-line treatment with nab-paclitaxel/gemcitabine and FOLFIRINOX in metastatic pancreatic adenocarcinoma: GABRINOX phase Ⅰb-Ⅱ controlled clinical trial[J].ESMO Open, 2021,6(6):100318. DOI: 10.1016/j.esmoop.2021.100318.
[22]
KunzmannV, SivekeJT, AlgülH,et al. Nab-paclitaxel plus gemcitabine versus nab-paclitaxel plus gemcitabine followed by FOLFIRINOX induction chemotherapy in locally advanced pancreatic cancer (NEOLAP-AIO-PAK-0113):a multicentre,randomised,phase 2 trial[J].Lancet Gastroenterol Hepatol, 2021,6(2):128-138. DOI: 10.1016/S2468-1253(20)30330-7.
[23]
WainbergZA, MelisiD, MacarullaT,et al. NAPOLI-3:a randomized,open-label phase 3 study of liposomal irinotecan+5-fluorouracil/leucovorin+oxaliplatin(NALIRIFOX) versus nab-paclitaxel+gemcitabine in treatment-näıve patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma(mPDAC)[C].2023 ASCO GI LBA661.https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2023.41.4_suppl.LBA661.
[24]
StricklerJH, SatakeH, GeorgeTJ,et al. Sotorasib in KRAS p.G12C-mutated advanced pancreatic cancer[J].N Engl J Med, 2023,388(1):33-43. DOI: 10.1056/NEJMoa2208470.
[25]
KempSB, ChengN, MarkosyanN,et al. Efficacy of a small-molecule inhibitor of KrasG12D in immunocompetent models of pancreatic cancer[J].Cancer Discov, 2023,13(2):298-311. DOI: 10.1158/2159-8290.CD-22-1066.
[26]
PicozziV, AlseidiA, WinterJ,et al. Gemcitabine/nab-paclitaxel with pamrevlumab: a novel drug combination and trial design for the treatment of locally advanced pancreatic cancer[J].ESMO Open, 2020,5(4):0000668.DOI: 10.1136/esmoopen-2019-000668.
[27]
TeriacaMA, LoiM, SukerM,et al. A phase Ⅱ study of stereotactic radiotherapy after FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer (LAPC-1 trial): long-term outcome[J].Radiother Oncol, 2021, 155:232-236. DOI: 10.1016/j.radonc.2020.11.006.
[28]
HillCS, RosatiLM, HuC,et al. Neoadjuvant stereotactic body radiotherapy after upfront chemotherapy improves pathologic outcomes compared with chemotherapy alone for patients with borderline resectable or locally advanced pancreatic adenocarcinoma without increasing perioperative toxicity[J].Ann Surg Oncol, 2022,29(4):2456-2468. DOI: 10.1245/s10434-021-11202-8.
[29]
HillC, SehgalS, FuW,et al. High local failure rates despite high margin-negative resection rates in a cohort of borderline resectable and locally advanced pancreatic cancer patients treated with stereotactic body radiation therapy following multi-agent chemotherapy[J].Cancer Med, 2022,11(7):1659-1668. DOI: 10.1002/cam4.4527.
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