首诊不可切除的局部晚期胰腺癌就没有办法行根治性手术了吗？鼓楼医院胰腺癌MDT纪实
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这个门诊看值了，一次集齐胰腺外、肿瘤中心、消化、影像、病理科主任意见！
胰腺癌——癌中之王，公认世界上最为致命的癌症之一。
先不说确诊之后如何难治，对不具备系统医学知识的大众而言，连如何尽快确诊都是难题。
小王的父亲在一次体检中在当地医院B超发现胰头有占位，接着做了CT平扫加增强，初步判断结果不太好，当地医院说不能治了，让去外面大医院看看。
接下来的一个月，小王问遍了亲友，带着父亲从省会，看到直辖市，从外科看到内科，每个专家说的似乎都不太一样。辗转间，肿瘤一天天向周围组织侵犯，病人的状态一天天的差，而各家医院的检验检查的结果都还没有全部拿到，更不要说后续治疗方案怎么定了。
这也是绝大多数癌症患者遭遇的真实情况：从发现异常起，患者和家属辗转于各级医院的各大门诊，在选择医院、抢专家号、预约检查、等待检查报告的焦虑中，贻误最佳治疗时机。
怀疑胰腺恶性肿瘤怎么办？
怀疑胰腺癌复发怎么办？
复杂病情不能确定治疗方案怎么办？
根据2019年《中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌指南》的诊治流程（图1）推荐，无论是发现CA19-9等肿瘤标志物异常，还是医学影像学发现异常，都应该进行胰腺癌多学科讨论。患者辗转来到南京鼓楼医院，在肿瘤中心杜娟主任门诊，被推荐参加胰腺肿瘤多学科门诊讨论。
2019 CSCO指南胰腺癌诊治路径
第一次胰腺癌MDT门诊：
他还有没有机会R0切除？
病例回顾
王XX，男，54岁。
主诉：腹痛伴纳差两月余，发现胰腺占位半月余。
查体：腹部未及明显阳性体征。
入院常规：血常规、生化未见明显异常，肿瘤标志物CA199：148.2。
入院诊断：胰腺癌（头颈部，伴腹腔干、肝总动脉、肠系膜上静脉、门静脉侵犯；局部晚期）。
入院CT检查
入院PET-CT检查
▍胰腺癌可切除标准是什么？
胰腺癌诊疗规范（2018年版）胰腺癌可切除标准
影像科主任引导读片：影像学检查显示肿瘤侵犯了腹腔干等多个血管。
外科主任认为该例属于不可切除局部进展期患者，外科评估目前无法行根治性手术，建议转入肿瘤内科行转化治疗。
肿瘤内科：认可多学科专家观点，收入肿瘤内科。并进行营养支持、血糖监控等全程管理。
综合各学科专家的意见：该例患者为不可切除局部进展期患者。
▍这样的患者后续治疗方案如何选择呢？
NCCN 2019 V3版指南局部进展期患者治疗建议
参阅2019年NCCN V3版最新版的指南（见上图），不可切除局部进展期患者Preferred级别推荐的竟然是Clinical trial，看来治疗相当棘手，且确实多年没有太大进展。
在新辅助治疗方案建议这里，NCCN指南推荐的两个化疗方案是：FOLFIRINOX/改良FOLFIRINOX±序贯放化疗，或：吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇± 序贯放化疗。
在此，NCCN指南又絮絮叨叨来了一段：推荐特定新辅助治疗方案的证据有限，放化疗的使用方法也各不相同。如果考虑新辅助，最好也要在比较有经验的中心接受咨询和治疗。
鼓励参与临床试验又一次出现了。
可见NCCN对于胰腺癌治疗新进展的期待。
▍胰腺癌新辅助治疗方案的选择
NCCN2019V3版指南局部进展期患者化疗方案建议
综合国内外指南和诊疗规范的推荐，患者在鼓楼医院肿瘤中心接受了：吉西他滨+白蛋白紫杉醇周方案化疗，同时接受了肿瘤中心独创的：序贯免疫因子周方案治疗。
第二次胰腺癌MDT门诊：
是时候R0切除了吗？
治疗3周期治疗后，再次评估疗效：
治疗后血CA199逐渐下降，从148U/ml降至10U/ml；
两周期后复查CT示病灶缩小达部分缓解（病灶大小 4.3cm×2.9cm→3.6cm×2.6cm）；
三周期后复查PET-CT示胰腺病灶代谢减低（肿瘤 SUVmax：8.7→2.9）；
治疗后腹痛减轻，食欲好转，体重增加（至2019年7月体重增加约10斤）。
讨论结果认为：该患者可以手术争取R0切除。
没有了初次就诊时候的慌乱，在胰腺癌MDT门诊讨论结束之后，患者就拿到了鼓楼医院胰腺外科的住院预约单，并有专职医护跟他对接，介绍术前注意事项及预约床位。
来之不易的R0切除
患者转入外科行手术治疗，术后病理：AJCCM八版病理分期:IB(yT2, N0, cM0）。
根治性R0手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。外科切缘采用 1 mm 原则判断R0/R1切除标准，即距离切缘1mm以上无肿瘤为R0切除，否则为R1切除。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到R0根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。
该例局部进展期胰腺癌患者，首诊不可切除，在胰腺癌MDT多学科协作下，成功实现了新辅助转化，并完成了R0切除。局部进展期胰腺癌患者、交界可切除患者，是胰腺癌治疗中困难和争议较多的一群人。在有经验的医院进行多学科会诊，是获得最佳治疗方案的重要途径之一。
胰腺癌多学科门诊可以回答的问题
周一下午2点不到，多学科门诊门口已经有多位焦急的患者家属等待着了。
经过会诊，他们会一次性得到影像科、消化科、胰腺外科、肿瘤科、病理科等相关科室医生的意见；未明确诊断的，知道了需要在哪里、什么时间、补充哪些检查；明确诊断的，对将要进行的治疗问了个明白，很多直接拿到了住院证或者检查预约单；治疗结束的患者，对随访或后续治疗有了更细致的规划；即便晚期、终末期患者，至少也明确了能够在当地医院做的事。
胰腺外科专家画图讨论手术方式的选择
疑难病例大家齐上阵认真读片
一下午烧脑的讨论结束后，胰腺外科仇毓东主任还把两个病情复杂的病人家属留下来做更细致的沟通。从手术方式介绍，到术后营养支持的安排，事无巨细。
在每一个寻常的周一下午，来鼓楼医院胰腺癌MDT多学科门诊的，每个带着未知和恐惧的患者或家属，都能明明白白的离开，或者至少知道下一站大概在哪里，应该做什么。
（本文根据鼓楼医院胰腺癌MDT门诊纪实整理，杜娟主任审稿）
参考文献：
[1] 胰腺癌诊疗规范（2018年版）来源：中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站
[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Pancreatic Adenocarcinoma Version3.
[3] 2019年《中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌指南》
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：江喃
：Sharon
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