胰头癌外科治疗中应注意的几个问题
作者： 唐文皓 唐健雄 袁祖荣
文章来源：国际外科学杂志,2019,46( 1 )
胰腺癌是一种恶性程度极高的常见的消化道肿瘤。在我国，每年罹患胰腺癌的患者高达90 000例，其发病率在男、女恶性肿瘤患者中分别居第10位和第12位。胰腺癌早期诊断困难，易发生局部侵袭和淋巴结转移，5年生存率始终徘徊在5%左右，预后极差。
目前，外科手术切除仍是唯一可能潜在治愈胰腺癌的治疗手段。胰腺癌的发生部位以胰头最多见，占70%～80%。胰头癌的标准术式胰十二指肠切除术难度大，并发症发生率高。本文针对胰头癌的热点和难点问题，结合近年来文献及临床工作，对外科工作中遇到的以下几个问题进行探讨。
一、重视"可能切除"的胰头癌的诊治
术前对胰头癌能否行根治性切除进行评估，提高R0切除率，是提高胰头癌疗效的关键步骤之一。在可切除性评估方面，既往将胰头癌分为可切除和不可切除2类。随着影像学和手术技术的发展，以及多学科协作团队的开展，约有1/3的局部进展期胰头癌从不可切除胰头癌中分离出来。
国内外学者已对"可能切除"的胰头癌的定义达成共识：
(1)无远处转移；
(2)肠系膜上静脉和门静脉局部受累、狭窄、扭曲或闭塞，但近远端正常，切除后可安全重建；
(3)肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔干；
(4)肿瘤紧贴肠系膜上动脉未超过周径的180°。这部分患者行手术切缘阳性(R1/R2)的可能性大。目前国内外指南均推荐对"可能切除"的胰头癌患者进行新辅助治疗，治疗后再次进行影像学评估，如肿瘤降期或无进展，再行手术切除，可能增加R0切除的机会，但具体的新辅助治疗方案尚未达成一致。
多数学者采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为主的单药或多药联合方案。Lee等对43例"可能切除"的胰腺癌患者进行吉西他滨联合卡培他滨的3～6个疗程化疗，有17例(39.5%)患者进行了手术，其中82.3%获得了R0切除，中位生存时间为23.1个月。
Blazer等对43例"可能切除"的胰腺癌患者行改良FOLFIRINOX方案(减少伊立替康和奥沙利铂的剂量，取消5－氟尿嘧啶和四氢叶酸)治疗。有22例(51.1%)患者接受了手术，其中血管切除有4例(18%)，R0切除率为86.4%，手术患者中位无进展生存时间为18个月，没有手术的患者中位无进展生存时间为8个月。
Katz等前瞻性研究显示，22例"可能切除"胰腺癌患者接受FOLFIRINOX方案4个周期化疗，随后行28次总量为50.4 Gy的放疗。15例(68%)患者最终进行了胰腺癌切除术，其中12例(80%)患者联合血管切除，14例(93%)患者获得R0切除，所有患者中位生存时间为21.7个月。
这些研究提示对"可能切除"胰腺癌行新辅助治疗可能有益。笔者在临床工作中发现FOLFIRINOX方案对胰腺癌有一定的疗效，但有一部分不良反应，因此，笔者所在医院正在开展以改良的FOLFIRINOX方案为"可能切除"的胰腺癌患者行新辅助治疗的临床试验。
二、进行合理的淋巴结清扫
越来越多的研究表明，淋巴转移是影响胰腺癌手术疗效的重要因素之一。通过手术将胰腺癌原发灶连同周围相关的淋巴结、淋巴管和神经组织一起整块切除，可以减少肿瘤复发和转移的可能，改善预后。胰头癌周围解剖结构与淋巴回流均较复杂，故胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围一直存在较大争议。
从20世纪80年代开始，国内外学者对淋巴结清扫的范围进行了广泛的研究。以日本学者为代表的外科医师提倡扩大淋巴结清扫范围，骨骼化肠系膜上动脉、腹腔干动脉，彻底清除胰周及腹膜后脂肪软组织及神经丛，目的是尽量减少微转移，避免术后复发。由于胰腺癌根治术扩大淋巴结清扫的研究均为回顾性研究，欧美学者开展了多项随机对照研究，尤以美国霍普金斯医院Yeo等开展的研究纳入患者最多，影响最大，该研究共纳入294例胰腺癌患者，其中148例进行了扩大淋巴结清扫，146例进行了标准淋巴结清扫。
研究结果显示，扩大淋巴结清扫组患者较标准淋巴结清扫组患者在术后生存方面并无优势，反而手术相关并发症发生率更高，生活质量更差。Iqbal等对1 909例胰头癌患者进行Meta分析，同样认为扩大根治术术后并发症的风险相对增加，但生存期并未明显改善。其他多项前瞻性研究提示，扩大淋巴结清扫范围与标准淋巴结清扫相比，并不能有效延长患者生存期、改善预后，反而使得近期并发症如腹泻等发病率增加。
近年来发表的国内外临床指南与共识基本上达成了胰腺癌根治术应进行"标准"而非"扩大"淋巴结清扫的一致观点。胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围：幽门上及下淋巴结(No. 5、6)，肝总动脉前方淋巴结(No.8a)，肝十二指肠韧带淋巴结(肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b1、12b2、12c)，胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结(No.13a-b)，肠系膜上动脉右侧淋巴结(No.14a-b)，胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结(No.17a-b)。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧做到骨骼化清扫。
笔者以往常规行肝门下、肠系膜动脉右侧及腹主动脉与下腔静脉间的结缔组织和淋巴结清除。完全廓清肠系膜上动脉周围神经丛术后会出现顽固性腹泻及继发的营养吸收障碍。近2年，在胰头癌根治性手术中，不论肿瘤大小、分期和组织学分化程度，均行标准的胰十二指肠根治术同时做区域淋巴结清扫，即清扫肝十二指肠韧带右缘、肠系膜上动脉右缘以及胰十二指肠前后淋巴结。
重视各组淋巴结的清扫数量，争取尽量做到组内淋巴结全数切除，这可以提高淋巴结阳性检出率，还可能有效改善患者预后。术中如疑有腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移，可先行淋巴结冰冻病理活检。如证实有转移，综合考虑患者年龄、一般状况、基础疾病、肿瘤有无浸润周围血管等情况，决定胰十二指肠切除术或短路手术。
三、联合血管切除的问题
在可能切除的胰头癌类型中，肿瘤累及血管，为了达到R0切除的目的，通常需要联合门静脉或者肠系膜上静脉的血管切除后行血管重建。
Fuhrman等报道门静脉或肠系膜上静脉的受侵不是由胰头癌的生物侵袭性引起，而是由于肿瘤紧贴血管、直接蔓延所致。大部分学者认为，与标准的胰十二指肠切除术相比，联合门静脉或肠系膜上静脉切除会增加手术时间(分别为427.6、497.3 min)和出血量(分别为896、1 412 ml)，但并不增加围手术期并发症发生率及病死率。
Toomey等认为，联合静脉切除的胰十二指肠切除术术后生存率和未联合血管切除的相比，差异并无统计学意义，但联合静脉切除的R0切除可明显提高患者的生存时间。因此，联合静脉切除的胰十二指肠切除术是安全可行的，但切缘应尽量达到R0，否则改善预后的效果有限。
联合静脉切除的方式包括管壁部分切除、节段性切除和血管置换等。以下为3种血管切除、重建的适应证和简单手术方法：
(1)管壁部分切除适用于肿瘤侵及门静脉或肠系膜上静脉范围<1/3周径，可将受侵血管的侧壁联合胰腺肿瘤一并切除。血管处理应待切除脏器完全离断之后进行。可选择无损伤血管钳纵向钳夹部分血管侧壁，实现部分阻断门静脉或肠系膜上静脉，将受侵或粘连的血管壁部分切除后，Prolene线缝合修补血管。
(2)节段性切除适用于肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉周长>1/3周径，长度<4 cm者。应充分游离病变两端血管，尤其是远端肠系膜上静脉，使吻合口处于无张力状态，以便端端吻合。阻断肠系膜上静脉外科干、门静脉及脾静脉3处，切除后对端吻合。
(3)血管移植适用于肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉>1/3周径，长度>4 cm者。切除后可用自体血管或人造血管行血管移植、端端吻合。
由于胰腺癌的嗜神经性以及动脉周围丰富神经分布的特点，如胰腺癌已侵及肠系膜上动脉，常提示肿瘤已向周围广泛浸润，即使行联合动脉切除，几乎无法达到所有切缘阴性(R0)的标准。Mollberg等分析了26项临床研究，包含了2 609例胰腺癌患者。其中366例行联合动脉切除术，其围手术期并发症发生率为53.6%，病死率为11.8%。
进一步研究发现，联合动脉切除组的1年生存率仅为未行动脉切除组的1/3。因此，很大一部分研究者认为联合动脉切除术后并发症发生率及病死率高，并不能改善患者预后，是目前胰腺癌切除的相对禁忌证之一。对于动脉壁环周受累<1/2者可以考虑手术探查，现通常采用动脉优先入路方法，即手术在未离断胰腺前，先进行动脉的探查和分离，先沿动脉外膜分离肿瘤，如果能完整分离开动脉周围肿瘤，达到R0切除者，再进行常规的胰十二指肠切除术。
四、小结
胰头癌目前仍是医学领域需要攻克的堡垒，应在诊治过程中重视"可能切除"的胰头癌的新辅助治疗，使更多的患者能够获得R0切除的机会。在行胰十二指肠切除术中，进行标准的淋巴结清扫，争取尽量做到组内淋巴结全数切除。临床医师应熟练掌握胰头癌联合血管切除的适应证、手术方式和技巧。相信随着诊疗技术的不断更新，手术原则的不断规范，各科医师的协作努力，胰头癌的诊疗效果一定会有巨大突破。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献【略】
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