“我给自己的癌症患者开了一张死亡处方……”

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也许在将来，我们也可以自由而平常地选择，如何走向结束。

照片中的这位医生叫D. Ross Camidge，科罗拉多大学癌症中心胸部肿瘤科主任，肺癌专家。今年春天，准确的说，是2019年4月16日，他亲手开出了一张死亡处方，也是第一次，成功帮助一位患者自杀……

D. Ross Camidge医生

这位主动选择死亡的患者是一位非小细胞肺癌腹腔转移患者，虽然病情处于进展期，但是并非完全无法可想。

这一张死亡处方和这一场肺癌治疗，给予了身为资深肺癌专家的Camidge极大的震撼，因此，他将这个流程详细的进行了分享……

科罗拉多州是美国少数几个在法律上通过了医疗辅助死亡（Medical Aid in Dying，MAID）的地区。需要明确一点，MAID程序和我们印象中的安乐死并不完全一样。

科罗拉多州官方关于MAID的信息介绍页面

Camidge医生自己就有两个之前的病例可以说明MAID的特点。

第一个病例，是一名60多岁的护士。这位经验丰富的护士直接又老道，在她的肺癌病情复发且进展之后，面对医生给出的挽救化疗（salvage chemotherapy）方案，她冷静的希望沾沾新法案的光——要求Camidge帮她开出MAID处方。

MAID的一般流程是，患者需要找到两名医生，一名负责开出处方，另一名则负责开出患者需要MAID的证明。在获得处方之后，患者自行去药房拿药，自行回家（或者去其他地方）自主结束生命……

因此，开出这第一张处方一周后，Camidge往老护士家打电话时，接电话的是护士本人，他还是吃了一惊的。

看来你没吃那些药。Camidge在电话里说。

老护士解释，自己已经拿了药，处于随时准备着的状态。这种能够控制自己的死亡，而不是在疾病中等待的状态，会让我更冷静，更感觉自己能控制自己……她说。

几个月后，肺癌夺走了她的生命，那些药并没有被用上。

第二个病例，是一名50多岁的中年男子。小细胞肺癌晚期，在MAID流程走到开处方的时候，他已经进入濒死状态，无法自行把处方中的自杀鸡尾酒——地西泮，地高辛，吗啡和普萘洛尔混合物——遵医嘱服下。

因此，他失去了自我控制死亡的机会，最终还是在肺癌的折磨中走到尽头。

这倒并不是MAID的流程特别拖沓，主要是由于如果一名患者提出需要医疗辅助性的自主死亡，医疗系统要保证这不是一时冲动的结果。

因此，在首次提出MAID之后，患者会有两周的冷静期，之后需要和第二位医生谈话，这位医生正是负责证明患者在病情上确实符合MAID需求——预期生存期不超过6个月，本人理解这个决定所面临的情况，同时其本人对这个决定没有疑虑。

在第二个病例中，患者的肺癌完全等不及这个流程走完……

因此，对Camidge医生来说，虽然之前开了两张MAID处方，但是并没有患者真的因此而死。直到遇到今年4月的这名非小细胞肺癌患……

这名患者叫Bobbie（化名），老年女性，从纽约移居到科罗拉多20余年，有一名独子定居在纽约。

科罗拉多大学癌症中心，相比纽约，这个地区地广人稀

Bobbie有一个非常特殊的情况，10年前，她丈夫因胰腺癌而死亡。那是一场让旁观亲属感到非常骇人的痛苦而不体面的疾病经历，患者坚持治疗到最后，给作为家属的Bobbie留下的却是从此以后独自一人的生活和对癌症治疗的某种偏见……

所以，当Camidge医生第一次接手Bobbie这个患者的时候，这位老太太就提出了：不要化疗，不要吃抗肿瘤药，别的可以商量。

虽然棘手，Camidge依然尽了最大努力满足了她的要求。在三年的时间里，医疗团队制定了多次高精度放疗计划，把Bobbie的进展期肺癌控制住。

Bobbie是个独立自主的老太太，身患进展期肺癌的她，每次都是自己一个人来看病。与一般人对癌症患者的印象不同，老太太每次和Camidge的治疗团队见面的时候，都把自己收拾得非常妥帖——穿好套装，戴好沉重的经典款耳环，在套装外面装饰上项链吊坠，梳上杰奎琳·肯尼迪的发型……就像参加什么正式会议一样，一丝不乱。

杰奎琳·肯尼迪的经典短发造型

大概正因为她如此的独立，坚持自己的主张，在放疗效果好的时候，老太太常常指着看起来不错的影像学检查结果教育Camidge，你看，我就说嘛，不用化疗不用吃药，效果就是很好。

Camidge医生呢，作为肺癌专家，他当然知道患者的观点不对，别说老太太丈夫十年前的治疗经历已经被医学发展超越，不同癌症和不同个体对抗癌药物治疗的反应也是不同的。但是Camidge也并未试图说服她，毕竟患者本人并没有说所有人都不应该化疗和药物治疗，仅仅是——她自己不接受。

兜兜转转，放疗的疗效也到头了，Bobbie的肺癌出现了腹腔转移，无法再通过放疗控制。

由于老太太是个老烟民，找到靶向治疗的靶点机会较小，Camidge为她测试了免疫治疗的可能性。结果非常的喜人，免疫疗法有70%的可能性在她身上起效！更重要的是，免疫疗法和化疗完全不同，不会有Bobbie所担心的那些副反应出现。

Camidge以最快的速度和Bobbie展开了沟通，在最后一轮放疗结束后，他告诉因为发生腹部转移而被腹水困扰的Bobbie，现在有一种全新的癌症疗法，不仅可以控制目前的腹水等让人难受的症状，还能给予更长的生存年限，治疗也很方便，只需要每几周到门诊来通过静脉输注……

听了这些，老太太眼里没有出现任何高兴的情绪，取而代之的是惊慌和怀疑。

她说：医生，你应该知道，我不要药物的。你看，我这么老了，又孤身一人。

没等Camidge下一段劝说开始，她又接着说：我看我们还是聊聊‘协助自杀’（MAID）这档子事吧。我不是开玩笑，也没有小看这件事。我知道这事已经立法了。我想问问，我是得去找别的医生，还是你能帮我呢？

Camidge接下了这档工作，尽管他工作的医院，是美国名列前茅的癌症治疗中心，尽管他作为肺癌专家，工作的目标是治疗患者而非杀死患者……他终究没有拒绝Bobbie。

和大多数顶尖癌症中心的配置一样，Camidge有一支完整的MDT团队，团队里包括固定的护士、医生、临床研究协调员、调度员、社工、执业药师和临床营养师。在了解到这个病例的最新进展之后，大家一起坐下来，针对MAID进行了讨论和计划。

团队中的社工根据她个人的相关经验，为Camidge和Bobbie制定了医患双方需要一步步经历的行动指南。为了让Bobbie的诉求通过，Camidge非常小心地检查了自己填写文件时的用语。并且打电话给Bobbie的社区医生，一番解释之后，说服他成为Bobbie的疾病认证人，并且还把自己填写文档的心得和注意事项发给他，方便他更有效地呈递手续文件。

团队中的药剂师则开始帮患者物色最佳致命处方。

在美国，MAID处方很难被医疗保险覆盖，患者想要医疗性自杀，还需要自付用药费用。不仅如此，能够给这份处方发药的药房，也并不多。在MAID刚刚在科罗拉多通过的时候，在Camidge单位看病的患者如果想要把这份处方兑现，还得跑到80公里以外的药房去。也就是近两年，科罗拉多大学癌症中心才能发放MAID药物。

最贵的MAID处方价值5000美元，药房需要把100粒巴比妥胶囊的里的药剂拿出来，装在单独的容器里交给患者。患者回家后，需要将药物加入温水或者酒精当中，在3-5分钟里全部饮用。这份处方之所以是最贵的，是因为它是最有效，最舒服的——在15分钟内人就能陷入昏迷（这也是为啥必须快速饮用，否则有些人喝到一半就会昏过去），然后会在12-100小时内在睡梦中安然离去。

最便宜的MAID处方则只要50美元，内容就是大剂量的液态吗啡。这种处方很难被开出来，因为，首先，对于长期使用吗啡或阿片类药物镇痛的患者来说，它不合适，而癌症治疗中心的患者几乎都使用阿片类药物镇痛。其次，与大众的想象不同，吗啡过量死亡的过程非常痛苦。在注射后，人不会马上进入昏迷状态，可能需要2-4小时的时间。在这段清醒时光中，患者会感到剧烈的恶心。因此，如果不得不选择这种处方，可能还需要搭配其他控制吗啡副作用的药物，或者承担患者死前还要惨遭折磨的风险。在陷入昏迷后，患者将在12-24小时内死亡。

真正经济实惠的，还是上文中提到的鸡尾酒处方——心脏停止药物、镇痛剂和抗焦虑药，500美元。药房会将药物以粉剂状态分装交给患者，并配上相应溶剂（比如碱性水）。患者需要在2分钟内饮用混合液，之后，2-30分钟内发生昏迷，20分钟到3小时内死亡。这就是Camidge团队为Bobbie选择的处方。

也许有人认为，患者都要死了，还谈处方价格有些冷酷无情。Camidge指出，计划性的死亡其实需要大量的规划，比如Bobbie，作为独居老年女性，她不仅要考虑药物的处方价格，还要安排好自己的遗物分配，提前预约搬家公司将她的家具在她死后送到她弟弟家，清算和预付水电煤账单，处理房屋所有权问题等等……

更直接的还有，她死后谁来打电话通知殡仪馆收尸，哪家殡仪馆，什么价位，尸体如何处理等等，都需要Bobbie本人来规划。

也是因为这样，原本两周的冷静期转眼就过去了，Bobbie的各种事情还没有安排完，并且还在不断联系Camidge进行咨询。

在此期间，Camidge帮Bobbie联系了姑息治疗门诊的同事，上门到她家里去，替她控制疼痛、恶心和消化道症状。

Bobbie去拿药的时候，医院的MAID药剂师会帮她详细的过一遍服药的具体流程。而Camidge团队的社工则帮助Bobbie过了一遍死后的流程：谁会通过什么方式去联系相关人士，又是谁在什么时间以什么方式来替她收敛遗体。

Bobbie还自己联系了好多家临终关怀机构，只有一家愿意委派一名护士来她家里——主要工作是看着她自杀，并确认她死亡后帮忙给人打电话。

做完这一切之后，Bobbie才定下了日子——4月16日，一个周二。更具体一点来说，上午10点30分。

在这整个准备的过程中，Bobbie没有表现出一点疑虑和反悔，她对此非常认真。而Camidge在与Bobbie的不断交流中，也意识到——免疫治疗，并不能完全扭转她的病情，正如她所说，她已经老了，而且孤身一人，多几个月的治疗也许并没有那么大的意义。另一方面来说，Bobbie也许并不是因为晚期肺癌而选择MAID，也许正是因为衰老和孤独。毕竟，即使在人生的最后阶段，她也必须独自一人安排好一切——这正是孤独的症状啊。

在Bobbie人生的最后一个周末，她远在纽约的独生子来看了她，然后在礼拜天下午打道回府，并没有留下来送母亲最后一程。

周一，Camidge没有收到Bobbie的消息。周二是他的门诊日，早上11点，在忙碌的工作中，他从那家临终关怀机构收到一封邮件——您的患者Bobbie已经过世。

平庸而普通的一条通知。就好像您的航班已经起飞一样。

下午2点，社工告诉Camidge，老太太的遗体已经被殡仪馆拉走，搬家公司已经到位，家具们也将被拉走。

几天后，Camidge开始走流程，填写老太太的死亡证明。由于目前的政策原因，死亡证明上，死因一栏，不能写上MAID，而只能写转移性肺癌。

填完这张表，这个病例对身为医生的Camidge来说，算是从程序上结束了。

但是这第一次成功帮助患者自杀，也让他感触良多。首先是不适感，Camidge承认，不管说得多么正确和高尚，Bobbie选择死亡让身为医生的他感觉不舒服，一部分原因是他作为优秀的肺癌医生，在可以尝试效果较好的治疗方案的时候，直接顺从患者放弃转而开出了杀死患者的处方。

另一方面，他也感到，MAID对医患关系的要求非常高，他给Bobbie看了三年肺癌，在三年里，他仅仅是认识这个人，而在Bobbie提出MAID请求之后，他才真正地了解她，也正是因为这种了解，让他能够放下免疫疗法，真正站在Bobbie的角度，去理解她的年老和孤独，选择帮助她开出了死亡处方……

Camidge在总结中认为，MAID在将来，可能会变成一种平常的医疗程序——就像无痛分娩一样，产妇可以自由的选择是否需要无痛来迎接新生命，我们也将可以自由而平常地选择，如何走向结束。

参考资料

[1]https://www.colorado.gov/pacific/cdphe/medical-aid-dying

[2]https://www.huffpost.com/entry/maid-assisted-suicide_n_5d122a71e4b07ae90da4398a

[3]http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medicalschool/centers/cancercenter/Pages/CancerCenter.aspx

[4]https://coloradocancerblogs.org/brigatinib-becomes-potential-new-first-line-option-for-alk-positive-non-small-lung-cancer/

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：姜飞熊

：Sharon

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