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202208专论内镜技术在胰腺癌肝脏转移灶方面的研究进展

admin4天前皮肤科1

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[引用本文]

叶童,赵海英,李鹏,等.内镜技术在胰腺癌肝脏转移灶方面的研究进展[J].中华消化内镜杂志,2022, 39(8): 602-606.

Ye Tong, Zhao Haiying, Li Peng, Zhang Shutian.Progressof endoscopy in liver metastases of pancreatic cancer[J]. Chin J Dig Endosc, 2022, 39(8): 602-606.

DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220307-00108.

专论

内镜技术在胰腺癌肝脏转移灶方面的研究进展

李鹏

Li Peng

教授、主任医师、博士生导师

中华医学会消化病学分会常务委员，中国医药教育协会消化内镜专业委员会副主任委员，欧美同学会医师协会中西医整合消化病学分会副主任委员。ChronicDisease and Translational Medicine，CancerLetter，《中华消化内镜杂志》《中华医学杂志英文版》等杂志编委及审稿人。先后主持十三五国家重点研发计划重点专项1项、国家自然科学基金面上项目3项，作为核心骨干参与十二五863、973等国家级、省部级课题10余项。主编和（或）参编指南、论著9部，获批国家专利6项

本文作者

叶童赵海英李鹏张澍田

首都医科大学附属北京友谊医院消化内科国家消化系统疾病临床医学研究中心

李鹏，Email：lipeng@ccmu.edu.cn；

张澍田，Email：zhangst@ccmu.edu.cn

据WHO2020年数据统计，消化系统恶性肿瘤中，胰腺癌发病率位居第5位，病死率位居第7位，死亡人数（466000）接近发病人数（496000）。首诊时只有15%~20%的患者可行手术切除，另40%~50%则发生远处转移。肝脏是胰腺癌远处转移最好发部位，约占70%。识别肝脏转移灶对胰腺癌的分期、临床决策、预后至关重要。螺旋增强CT是胰腺癌诊断和分期的首选影像学检查方法。然而，24%的患者术后仍发生肝脏转移，提示增强CT在术前评估时遗漏了部分肝脏转移灶。因此，临床上急需诊断效能更优的新技术。

一、谐波造影增强超声内镜检查（CH‑EUS）

超声内镜检查（EUS）融合了超声技术与内镜技术，具有干扰小、探查距离近、分辨率高等优点。研究显示，在730例胰腺癌、胃癌、胸部恶性肿瘤患者中，EUS发现了118例（16.2%）肝脏转移患者，而CT或MRI只发现了82例（11.2%）。由此可见，EUS的诊断效能优于CT或MRI。然而在探测胰腺癌小肝脏转移灶（直径<10mm）时，EUS灵敏度仅为30.6%，CH‑EUS的灵敏度为88.9%，提示CH⁃EUS诊断效能优于EUS，且差异具有统计学意义。Oh等也发现CH‑EUS能检出93.3%的肝脏病灶，而EUS的检出率仅为73.3%。

类比于CT与增强CT，在EUS的基础上，由外周浅静脉注入造影剂，即可实现超声内镜造影。超声造影剂是一种含有直径为几微米气泡的液体，利用含气泡液体对超声波有强散射的特性，临床将超声造影剂注射到人体血管中，用以增强血流的超声多普勒信号和提高超声图像的清晰度和分辨率。注射用全氟丁烷微球为临床应用的新一代超声造影剂，具有高机械指数成像、高频成像佳、有血管期和枯否期（血管后成像期）双影像期等特点，尤其是其独特的枯否期成像持续时间可达10min以上，让长时间造影条件下的病变扫查成为可能，在肝脏、胰腺等占位性疾病的良恶性疾病鉴别诊断方面应用越来越广泛，尤其在诊断微小病灶方面具有独特优势。文献报道，静脉推注造影剂后，微气泡能迅速通过肺循环进入左心室，然后进入体循环，注射后5~10min在包括血液、肝脏、脾脏、脂肪、肺和脑等组织和器官中出现最大观测浓度，半衰期为30~45min。肝脏枯否细胞在吞噬全氟丁烷微球后显像，由于肝脏转移灶不是正常的肝脏组织，缺乏枯否细胞，因此在造影后枯否相（即血管后期影像）表现为充盈缺损。一项纳入了116例胰腺癌肝脏转移灶患者的研究中，以充盈缺损为肝脏转移灶指征，其灵敏度为96.6%，特异度为99.0%，诊断准确率为98.4%。灵敏度、诊断准确率均显著优于EUS（76.7%、93.4%）及增强CT（69.8%、90.6%）。

本中心一项研究共纳入35例胰腺疾病患者，其中13例确诊为肝脏转移，以充盈缺损为肝脏转移灶的指征，CH‑EUS的灵敏度为83.33%，特异度为100.00%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为100.00%，诊断准确率为92.31%，Kappa值为0.84。而增强CT/MRI诊断肝脏转移灶的灵敏度为66.67%，特异度为100.00%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为77.78%，诊断准确率为84.62%，Kappa值为0.68。Kappa值反映检查方法与金标准的一致程度，通过Kappa值的比较，提示CH⁃EUS诊断胰腺癌肝脏转移灶的能力优于增强CT/MRI。

CH‑EUS具体操作流程如下：

1.设备及参数：超声内镜（日本FujifilmEG‑530UR，日本PentaxEG‑3270UK），处理器（日本FujifilmSU‑9000），机械指数设置为0.26，发射频率为5MHz。

2.造影剂注射：肘前静脉置入22号套管针，2 mL灭菌注射用水复配全氟丁烷，推荐注射剂量为0.015mL/kg，以1mL/s的速度注入，10mL生理盐水冲管。造影剂于10~15s产生信号，20s达峰值；造影剂分布到肝动脉时产生动脉相，分布到门静脉时产生门静脉相，8~10min后分布到肝脏组织中产生枯否相。目前尚无全氟丁烷过敏的相关报道，提示其具有良好的安全性。

3.观察并穿刺肝脏病灶：首先在EUS下观察肝脏，调整至分屏显示模式，注射全氟丁烷，使EUS及CH‑EUS的图像分别置于屏幕左侧及右侧。注射全氟丁烷后8~10min进入枯否相，靶病灶表现为充盈缺损，尽可能将内镜换能器维持在最稳定且最贴近靶病灶的位置。由于全氟丁烷可以在肝脏中停留10min~2 h，因此有充足的时间进行穿刺。

二、超声内镜引导下细针抽吸术（EUS⁃FNA）

由于手术病理具有滞后性且仅有15%~20%的患者可行手术切除，因此EUS‑FNA是目前获取肝脏转移灶组织的最有效方法。EUS‑FNA诊断肝转移的灵敏度为82%~98%，而CH‑EUS能够纠正80%~100%的EUS‑FNA假阴性结果，EUS‑FNA联合CH‑EUS的技术成功率为100%，诊断准确率为86.7%。CH‑EUS枯否相可更加灵敏地呈现病灶，并可显示出病灶内部血管和坏死部位，这样既可协助避开血管提高穿刺的安全性，也可协助避开坏死区域提高样本的合格率。因此从一定程度上避免了二次穿刺，减轻了患者的经济及心理负担。

目前大量研究的焦点集中于应用EUS‑FNA诊断胰腺病变，仅极少数研究关注于这项技术在肝脏转移灶诊断中的应用。为了提高EUS‑FNA诊断的准确率，借鉴胰腺穿刺经验，推荐使用扇形穿刺、湿抽、负压、慢撤导丝；有条件的中心推荐使用细胞学快速现场评估（ROSE）。扇形穿刺是指在靶病变内多方向进出穿刺针取样，相比于传统穿刺手法，第一针诊断准确率更高（85.7%比57.7%，P=0.02）。借鉴流体动力学原理，湿抽即穿刺前以生理盐水预充针道，以减少针道压力，利于传递负压。一项纳入了6个研究、418例患者的Meta分析发现：湿抽队列的样本合格率优于干抽，血液污染率、组织学诊断准确率具有一定优势。传统湿抽技术多于10mL负压注射器内注入3mL生理盐水，目前则更推荐连接干燥的10mL负压注射器，以整合湿抽和干抽优势。

关于是否使用负压，使用什么程度的负压一直存在争议。负压能提高细胞密度但也增加了血液污染的风险。慢撤导丝能提供一个低水平负压。一项随机对照实验在无负压、10mL负压、慢撤导丝的情况下分别往复10次、15次、20次穿刺胰腺组织，结果发现，在无负压情况下，往复次数越多，诊断准确率越高；有负压情况下，由于往复穿刺20次并未提高诊断准确率反而提高了出血风险，因此推荐往复穿刺15次；在使用22G穿刺针往复穿刺15次的前提条件下，10mL负压和慢撤导丝的诊断准确率差异并无统计学意义。另一项研究也表明，使用22G穿刺针时，10mL负压和慢撤导丝诊断灵敏度、特异度、准确率差异无统计学意义。使用25 G穿刺针时，慢撤导丝诊断准确率高于10 mL或20mL负压（90.0%比67.9%），血液污染率低于10mL或20mL负压（25.0%比66.7%）。因此，推荐在使用25G穿刺针时慢撤导丝，使用22G穿刺针时可根据实际需求进行选择。CH⁃EUS⁃FNA穿刺肝脏不良反应率低（0.82%），包括出血、穿孔、感染、胆汁性腹膜炎、恶性细胞针道播散。

本中心共进行了9例肝脏转移灶CH⁃EUS⁃FNA（图1~图6）。选用25G（5例）、22G（5例）穿刺针，扇形穿刺，以生理盐水预充穿刺针道，连接10mL负压注射器或慢撤导丝，在没有ROSE的情况下，推荐穿刺肝脏病灶2×20次。

图1胰腺癌病灶行超声内镜造影1A：胰腺癌病灶在超声内镜下表现为低密度；1B：胰腺癌病灶在谐波造影增强超声内镜下表现为异质性、低增强图2胰腺癌病灶弹性成像显示病灶较硬图3胰腺癌病灶穿刺图4胰腺癌肝转移病灶行超声内镜造影4A：超声内镜下未见肝脏转移灶；4B：谐波造影增强超声内镜下见肝脏转移灶图5肝脏转移灶穿刺图6门静脉穿刺

ROSE、宏观现场评估和超声内镜引导下细针活检有利于提高诊断准确率，是EUS⁃FNA技术未来的发展方向。

三、循环肿瘤细胞（CTC）检测

液体活检技术可检测原发灶、转移灶在血液中释放的肿瘤相关物质，常用技术包括CTC、核酸、外泌体和蛋白质等。门静脉CTC检测方法大致分为5类：生物学特性阳性或阴性分离（例如蛋白质标记物的表达），物理属性阳性或阴性分离（例如大小、密度、可变形性或电荷），免疫学分析（免疫细胞化学、CellSearch®系统、流式细胞学、DEPArray®），分子学技术（RT⁃qPCR）和功能学分析。

尽管外周静脉采血侵入性小，但由于外周血每10亿个血细胞中只有1个肿瘤细胞，癌症患者每10mL外周静脉血中有1~10个肿瘤细胞，因此对任何一种检测方法而言都是巨大的挑战。而门静脉CTC避免了肝脏的首过消除作用，负荷量高于外周静脉，大量研究结果也通过术中门静脉穿刺以及超声内镜引导下门静脉穿刺证实了这一观点。一项纳入9项研究的Meta分析显示：门静脉血CTC负荷量是外周血的7.7倍（95%CI：1.35~43.9）。在这些研究中，门静脉血CTC的检出率为75%，而外周血CTC的检出率仅为50%。

门静脉CTC阳性是肝脏转移的标志。即使在未发生肝脏转移时，门静脉CTC在G3期的负荷量高于G1、G2期，与肝转移危险分层相关，而中心静脉CTC则没有上述相关性。ROC曲线分析发现，可切除胰腺癌患者CTC总数和间充质CTC百分比有助于鉴别早期（6个月内）肝转移，其最佳临界值分别为14个/mL（AUROC=0.893，灵敏度0.857，特异度0.813，P=0.001）和0.545（AUROC=0.795，灵敏度0.714，特异度0.545，P=0.016）。

CTC阳性患者的总体生存率较差（HR=1.82，95%CI：1.61~2.05）。未发生肝转移时，门静脉CTC<185（HR=4.464，P=0.016）是判断预后的独立危险因素，中心静脉CTC则没有上述相关性。可切除胰腺癌中，门静脉CTC负荷量与预后相关，门静脉CTC计数与总生存期显著相关，而外周静脉CTC则无明显相关性［25］，CTC总数和间充质CTC百分比是无复发生存期的独立危险因素（P=0.003、P=0.001）。

文献报道中门静脉穿刺时使用的穿刺针规格包括19G、20G及22G。本中心使用22G（n=9）及25G（n=1）穿刺针，由经肝通路穿刺门静脉，取血6 mL注入EDTA抗凝管送检。选择经肝通路主要为了借助肝脏组织压迫止血。由于门静脉压力低，且穿刺针道长，极易凝血。为防止凝血影响CTC计数，可预先于负压注射器内注入200~500μL EDTA溶液。考虑到安全因素，并未用EDTA溶液预充整个穿刺管道。于门静脉穿刺术后24h、1周随访，10例患者均未出现明显术后并发症。此外，CTC检测可以用于分子/基因分析，有助于放化疗患者分层，并根据肿瘤细胞分子特征个体化调整放化疗方案。

综上所述，以全氟丁烷为造影剂行CH⁃EUS观察枯否相是否有充盈缺损、CH⁃EUS⁃FNA获取肝脏病灶组织、门静脉血CTC检测在诊断胰腺癌肝脏转移灶方面具有优势，有望提高检出率，实现胰腺癌的精准分期，有助于临床决策及预后判断，本文分享了本中心的实践经验，以期推动消化内镜在胰腺癌肝脏转移诊断领域的深远发展。

参考文献略

收稿日期2022-03-07本文编辑唐涌进

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