75岁胰腺癌患者化疗，半年后去世，他经历了什么？
目前，我国胰腺癌的5年存活率只有7~8%，在胰腺癌的治疗上，我们一向主张要中西医结合，中西医并重，不建议手术和化疗，但是，这位75岁的胰腺癌患者自确诊后开始化疗，半年后去世，这位胰腺癌患者在这半年的时间里经历了什么？许多肿瘤患者并不清楚，这篇文章详细的记录了整个治疗过程，后来的肿瘤患者从中可以吸取哪些经验教训？什么样的治疗方案是比较好的？怎样的治疗才能不走弯路？这是值得我们思考的地方。
胰腺癌从发现到死亡，这个医生冷眼旁观了全过程（一）
原创2021-08-05·爱讲故事的小A医生
宾老师死的那天，是个星期六。A医生，5床不太好。凌晨1点半，夜班医生小A被护士从睡梦中叫醒。知道了，马上过去。 小A一边打着哈欠，一边穿上隔离衣，出门前顺手把听诊器挂在脖子上，脑海中快速调取5床病人的信息。75岁男性，半年多前发现胰腺癌伴有肝多发转移，化疗4个周期，这次是肺部感染入院，3天前出现嗜睡，2天前开始每天尿量少于800ml，今日白天无尿。现在血压和脉氧怎么样？血压刚才量的70/40mmHg，脉氧测不出，心率也降下来了，白天60，现在40多。泵着多巴胺还这样……小A心里大体有了数，知道今晚是躲不过去了。推开5床的病房门，房间里灯火通明。因为是夜间，加上疫情期间管理严格，眼下只有一个50多岁的男护工陪床。大爷醒醒！大爷！大爷！护工弯腰在老人耳边大声呼喊，却没得到半点反应，只听到床头氧气瓶的嘶鸣。小A掏出随身带的小电筒，扒开患者眼皮照了照。对光反射还有，但已经开始迟钝了，再摸手脚，凉丝丝的，脉搏似有似无。拿听诊器一听，心音弱得听不清，双下肺细细密密的水泡音。
心衰，肾衰，肝衰，昏迷，回天乏力。
给家属打电赶紧来吧。小A收起听诊器，对护工说。护工手忙脚乱地打电话，小A让护士看着病人，自己扭头出了病房，翻出病历。拒绝胸外按压，拒绝气管插管的同意书之前都签了字，省得谈话了……剩下的时间就是等待。也没等多长时间。家属就住在医院附近的宾馆，接到电话之后，10分钟就赶到了病房。病人病情很重，很可能过不了今天，你们有什么想说的话赶紧给他说吧，也许还能听见。小A说。五十多岁的大儿子握着老人的手，哽咽道：爸，你睁眼看看，我们都来看你了！爸！小女儿领着外孙站在床边，一脸沉痛。外孙瘦瘦高高的，在外地读大学，这几天偶尔露面，此时站在妈妈身后，一脸麻木。人的生命一旦滑向死亡，过程就那么几分钟而已。
而且大部分患者临死时都处于昏迷状态，能留下只言片语的少之又少。监护仪上的心电曲线波形越来越稀疏了，血压已经测不出。小A示意护士可以做心电图了。这是一个死亡前的仪式，用来证明患者已死，并记录确切的死亡时间。护士把心电图机连上，拉了3张图，拉到第3张的时候，十二导联均为直线。小A满意地点点头，宣布：死亡时间，1点55分。尿管、输液管拔掉，家属可以收拾衣服了。小女儿拿出早就准备好的寿衣，拆开包装。外孙站在旁边，看着全身赤裸、仰躺在床上的姥爷，有点局促地撇开脸。他也许是第一次经历死亡，不知道患者在临死之前，是没有什么尊严的。小A扭头扎进办公室，开始记录死亡病程，填写死亡证明三联单。人死事未了，还有许多相关的文字工作等着她处理。正当小A奋笔疾书的时候，外孙探头进来。什么事？小A以为他来催促，死亡证明正在写着，等会儿给你。外孙摇摇头，说：你这儿能充电吗？小A愣了下，说：可以。指指办公桌下面的插排。外孙插上充电器，手机游戏的画面一闪而过。小A收回目光，就当没看见，继续干自己手头的事。在医院工作久了，总会练就一双慧眼和一颗玲珑心脏，不招惹是非，不轻判善恶。
小A看着这一家人，不禁回忆起半年多前发生的事。死者姓宾，叫宾鸿生。鸿运一生，是个好名字。在生病之前，宾老师的人生确实比一般人顺遂，儿女双全，各自成家立业，自己也熬到了副厅级，退休待遇什么的都很不错。小A在门诊见过他几次，老爷子态度谦和，排队等得久了也不着急，开完药总要说一声谢谢大夫，又麻烦你了。一来二去，小A就记住了这个有礼貌的老爷子。
时间倏忽而逝，转眼又过了半个多月。
当小A几乎忘记这件事的时候，科里收了个新病人，看名字好眼熟，可不正是宾老师。他这次是来打化疗的。宾老师的儿子后来找了两个肿瘤专家咨询，都建议他尽快做强化CT或者PET-CT。但他不放心省级医院的水平，带着老爷子去北京做了检查，不出所料，检查的结果是胰腺癌，而且是预后较差的胰头癌。拿到结果，家里人又动用几重关系，辗转联系上北京协和医院某知名肿瘤专家会诊，得到的意见是先穿刺活检取病理，然后化疗。病理结果出来又过了5天，如此折腾一番，3周的时间过去了，父子俩捧着专家的会诊单，风尘仆仆地回到了小A所在的医院。宾老师的儿子向我们抱怨了北京就医经历之曲折，最后着重点出，为了请这位知名专家出山，光会诊费就花了1000元。小A和同事M怀着崇敬的心情仔细辨认了专家的笔迹，沉默片刻，相互交换了眼神。——是冤大头吧？——冤大头无疑了。
怎么说呢，这诊疗方案一点没错，完全符合转移期胰腺的治疗规范，但要说值1000元就太夸张了。肿瘤科任何一个主治医师都能给出同样的意见，因为这就是NCCN指南里白纸黑字的治疗流程，化疗方案也是个最经典、最常用的方案。小A觉得吧，这会诊单顶多价值28元，也就是肿瘤科一个普通专家号的费用，再多就有骗钱的嫌疑了。更别说，这一来一回耽误了多少的时间？早一天治疗，早一天获益，对肿瘤晚期的病人来说，时间就是金钱，剩下的日子都是按天过的，浪费了将近1个月的时间在检查上，太可惜了。用小A科主任的话讲，就是有钱、任性、瞎作。强化CT显示胰腺癌已经转移到肝脏，而且是多发转移。小A拿出CT片子一看，嚯，肝脏上大大小小硕果累累，满眼都是类圆形的低密度灶。再看去年此时的查体报告，腹部超声没有报出任何可疑的东西。仅仅一年时间，胰腺癌就从无到有，从有到恶，从恶到凶了。进展这么快，常见吗？小A问主任。主任说：不常见，但也有。
比如那个某某局长，一开始就是胆囊息肉，每隔半年查一次腹部B超，结果还是得了胆囊癌，术后2个月就肝转移了，术后不到1年就死了。胆囊癌和胰腺癌都是恶性程度很高的肿瘤，胰腺癌又叫癌中之王，更不可小觑。午休的时候，小A和同事M在办公室里吃饭聊天，说起宾老师一家去北京看病的事。同事M讥笑道：脑子有病吧，做个CT跑北京去。就这病，需要专家看？有钱烧的。要是听你的，第二天做上CT，这会儿第一周期化疗都打完了。小A吸了口奶茶，说：就算早打上化疗，对生存期有什么影响吗？你看他化验单了没，肝酶已经有点高了，能打几次化疗，还不一定呢。同事M说：没做基因检测？做了，术后免疫组化报Her-2就一个加号，其他什么基因都阴性。那就是没什么靶向药可吃，化疗完只能等死了。同事M哦了一声，很快对这个话题失去了兴趣，转而说起自家的猫咪有多么可爱，还给小A安利了一款植物洗面奶，说是韩国进口的，洗完脸特别清爽。小A把洗面奶的链接收藏了一下，打开炒股APP，发现前天买的一支股票今天涨了3%，赚了800多元，心情大好，当即点了卖出，落袋为安。
同事M看了有点眼馋，说你不等等，万一明天涨停了呢？小A说：那也有可能跌停啊。我又不专门研究这个，赚钱全凭运气，就算明天涨了，那部分也不属于我，我等小农，赚个奶茶钱就心满意足了。同事M揶揄：哎呦，800块钱够你喝半年奶茶了！小A谦虚道：哪里哪里，还不够一次专家会诊费的。虽然对宾老师的儿子有诸多腹诽，但小A每次查房都是笑脸相迎，今天刚化疗完，可能会有些胃肠道症状，比如恶心，不爱吃饭，这都是正常的。注意多喝水，多排尿，别接触冷水。宾老师坐在床上，笑眯眯的，说谢谢，辛苦大夫了。前两次化疗都还算顺利，直到第三次化疗结束后，血常规和肝功的化验单开始出现异常了。小A看着逐渐上升的转氨酶，和逐渐下降的血红蛋白和白蛋白，眉头皱了起来。
转氨酶和胆红素突然成倍升高，是个危险的信号，说明转移瘤对肝脏的破坏非常严重，已经超过了肝脏自身代偿能力的极限。小A一直觉得，肝脏像一只生长在人体内的乳房，把体内的血液转化为棕色乳汁——胆汁，通过十二指肠乳头排入小肠。那些转移至肝脏的肿瘤团块，好像一只只哥斯拉巨兽，肆意吞噬正常细胞，破坏城市基建，带来绝望和恐惧，直到将人类文明彻底摧毁。
上帝说，末日来临，洪水将淹没整个大地。
异常的化验指标告诉小A，宾老师的体内正发生着一幕末日般的景象——海面上涨，江河倒灌，城市和农田被淹没在一片棕黄色的洪水之中。胆汁，这种带有强烈腐蚀性的洪水，可以将肉块分解成微小的肉糜，本是滋润消化道的甘甜乳汁，现在从被肿瘤压断的破裂的下水管道中喷涌而出，成了腐蚀人体的毒液。成日养尊处优的肝细胞们哪里见过这种可怕的景象，几乎毫无反抗之力，浸泡在毒汁中发出痛苦的哀嚎。不到几天功夫，大半国土均已沦丧，政府彻底瘫痪，免疫细胞组成的军队损失惨重，群龙无首，甚至自我攻击，四处硝烟弥漫，尸骸遍地，宛如人间炼狱。宾老师开始出现黄疸，首先是巩膜，很快面颊和胸腹的皮肤也被染成了刺眼的柠檬黄色，像梵高笔下用色夸张的油画。更可怕的是，这种黄疸伴随着难以抑制的瘙痒。这种痒如魔鬼的诅咒，深入骨髓，绞紧灵魂，让人日夜不能安息。唯一的办法是在超声的引导下，将一根细管插入扩张的胆管，让胆汁改道，流至体外。这种操作名为经皮肝穿刺胆道引流术，简称PTCD，是临床常见的针对梗阻性黄疸的处理方法。小A跟主任商议之后，联系了超声科医生，准备当日进行穿刺。陪护无法做主，只能给家属打电话。
宾老师的儿子赶到医院，听小A说了情况，眉头紧皱，说：是不是做了这个手术之后，就不能再打化疗了？小A被对方的思维逻辑惊呆了3秒钟，说：不能化疗是因为出现了肝功能损害，而肝功能损害的原因，一个是转移瘤本身造成肝脏的负荷大，再一个很重要的就是胆管堵塞，造成梗阻性黄疸，反应在化验单上就是直接胆红素成倍升高。如果不解决这个问题，化疗应该是很难进行下去了。行，行。宾老师的儿子抱着手，腕上的名表闪闪发亮，这样吧，我们先商量商量，什么时候做，决定了再通知你们。小A有点无语，心想你们能商量出个P啊，不过是耽误时间而已，当然，表面依然挂着社会化的微笑：行啊，那今天先不做了，你们尽快商量吧。中午，同事M听说了这事，说：得，又开始作妖了。你看着吧，像这种肝转移的，胆红素这么高，用保肝药根本没用，这几天非出乱子不可。果然，第二天早上小A来上班的时候，就看见护士站乱糟糟的，宾老师的陪护正在和护士大声说着什么，情绪很激动。
都凌晨三四点了，我就睡过去一会儿，一个没注意老爷子就出来了，我怎么知道他能干出这种事？小A好奇地拉住夜班护士，问：昨晚出什么事了？护士臭着脸说：别提了，半夜3点，5床突然跑出来，对着护士站小便。我喊他也不听，还不穿裤子说胡话，把实习的护士都吓着了。哈？小A惊大了嘴巴——护士站公然小便，这真是文质彬彬的宾老师干出来的事？打扫卫生的清洁工也愤愤的：看着挺文明的一个人，怎么能随地小便呢？你看弄得多脏，地上全是尿！他是不是脑子有病啊？同事M背着新买的LV包包施施然走过来，听了几句，经同事提醒，小A这才反应过来，宾老师不是神经错乱，而是得了肝性脑病了。肝性脑病，是一种肝功能严重受损后，胆红素和其他毒素通过血流侵入大脑，造成大脑功能失调的一系列综合征。
这种病临床上多见于肝硬化或者肝癌晚期的病人，胰腺癌肝转移造成的肝性脑病，小A工作这几年还是第一次亲眼见到。遇到新鲜事物，小A学习兴趣大增，立刻找出内科学课本翻看。根据书上的说法，肝性脑病的发病是一个渐进性的过程，由轻到重可以分成5期。宾老师随地小便的行为已经可以归属于2期，也就是昏迷前期了，如果再不干预处理，很快就会出现昏睡，甚至昏迷。无奈的是，宾老师的儿子还没和家里人商量出个结果来。小A有点着急，汇报给主任。主任却已经见怪不怪了，说：有些家属就是这样，不信任咱，你看着吧，他儿子肯定是又跑去别的地方问专家了。
那肝脑怎么办？先喝点乳果糖通通便，静脉滴上点雅博司啥的。再给他儿子打个电话，不想做穿刺就签字拒绝，留下白纸黑字的证据，别到最后怪咱们不给他爹治，就跟上次那个某某书记的岳父似的，闹着打官司，搞得咱里外不是人。行了，查完房我还有点事，病房你盯着点。说完端着茶杯，一阵风一样飘走了，徒留小A在风中凌乱。一旁护士已经开始催了：都9点半了，医嘱都下好了吗？新病人已经来了，在9床等着呢。哎你这个乳果糖让他怎么喝，一天喝几次？小A有点头大，让护士去问同事M，自己提起科室的座机，准备先给宾老师的儿子打个电话。至于为什么用座机不用手机，这也是多年血泪积累的经验教训——不要轻易把手机号码暴露给病人，除非你想一天24小时都被各种电话骚扰，因为那些病人家属可不管你是上班还是休息。
嘟，嘟……等了许久，终于接通。喂，你谁啊？背景音很嘈杂，好像在马路旁边。小A赶紧说：你好你是宾鸿飞老师的儿子吗，我是某院老年医学科的A医生。你父亲昨天出现了病情变化，是这样……又把病情解释了一通，小A再次提起做PTCD的事。电话那头这次倒是很痛快，说：穿呗，既然你们要求穿，我们家属没意见。还是那句话，只要能治病，钱不是问题。小A心想这哪是钱不钱的问题，总共也活不了几月了，就像哪个春晚小品上说的，人死了，钱没花完。人家说穿那就穿吧，也不是多复杂的操作，小A干活麻利，放下电话就立马联系超声科，当天上午不到11点，宾老师就带着引流管回病房了。黄绿色的液体从透明的管子里不断流出，几个小时的功夫，引流袋里已经积攒了300ml的胆汁。就这样连续引流了3天，宾老师的黄疸稍微减轻了些，也再没有发生过随地大小便的事。可是小A知道，这不过是权宜之计，肿瘤还在生长，死神已经拿起了镰刀，盘踞在床头，跃跃欲试。
（完）
后记：
宾老师从最后一次入院到死亡，只过了2个月。中间唯一一次晒到阳光，是被儿子接去房产大厦，办理房屋过户手续。从那之后便躺在病床上，至死再没洗过一回热水澡。
