中国生存率最低的癌症，一发现就是晚期
悉达多・穆克吉的那本畅销书《癌症传》，让许多人认识了「众病之王」癌症。如果你问我「众癌之王」是什么，我的回答是：胰腺癌。胰腺癌的发病率并不算高，但一旦得病，往往凶多吉少。目前，随着医疗科技的进步，许多主要癌症的生存期都得到了大幅提高，但胰腺癌 5 年生存率仍然只有 7.2% 左右。我国平均每年有 9 万人确诊胰腺癌，其中 7.9 万人死于这种疾病。
五年生存率最低的癌症，是它
很多人可能对胰腺癌比较陌生，确实，如果从发病率和死亡率上看，胰腺癌并非大癌。《2020 中国肿瘤登记年报》的数据显示，2017 年中国胰腺癌发病率和死亡率分别为每十万人 4.13 例和 3.66 例。发病率在所有癌症中排在第 13 位，死亡率稍高，排在第 7 位 。作为对比，肺癌的发病率和死亡率分别为每十万人 37. 29 例和 28.14 例，均位列第一 。这样看，胰腺癌似乎是大巫见小巫了。
可若对比五年相对生存率，胰腺癌可谓是众癌之王。这个词并不是说治疗后只能活五年，而是指经过五年治疗仍然存活的患者比例，数值越高说明被治愈的概率越大。根据在《柳叶刀》上发表的一项基于中国 17 个癌症登记处人群数据的研究，中国 2012-2015 年所有癌症合计的五年相对生存率达到了 40.5%，而在十年前，这一数据还只有 30.9%。然而，在许多癌症的生存率不断提升的时候，胰腺癌的生存率却开起了倒车。2012-2015 年，胰腺癌的五年相对生存率仅为 7.2%，在所有癌症中倒数第一 。
为什么胰腺癌生存率这么低？首先是发现太难了。如果把发现癌症的过程比喻成对着地图寻找出口，那胰腺癌无疑是拿到了一张8D 魔幻立体地图，属于地狱级难度系数。这不得不提到癌王的温床——胰腺。它既要生成胰液，用来帮助消化我们日常吃到的食物，也产生控制血糖的胰岛素，维持身体的血糖平衡 。如此重要的胰腺，却是个隐居的器官，躲在胃和脊柱之间，被肝脏、胆囊、十二指肠等一众脏器牢牢包围 。位置的特殊，导致常规的体检很难发现早期的胰腺癌，为其猥琐发育提供了绝佳的条件。而且患者在早期通常也没什么症状，很难接收到身体发出的求救信号。进入中晚期，胰腺癌的临床表现又都是些既不典型、也不特殊的特征，比如腹部胀痛、体重减轻、消化不良等， 就容易被误诊为肠胃疾病。
胰腺癌，太能伪装了。所以，多数人确诊胰腺癌时已经是晚期，肿瘤扩散到了胰腺以外的其他器官，譬如肝脏或腹膜 。这时，近八成的患者会因病期太晚而无法选择手术，这是胰腺癌根治性治疗的唯一方式。可即使做了手术，也有近一半的人会在九个月内复发 。将胰腺癌与死亡画上等号，不是没有理由的。
无法被预测的幽灵
胰腺癌的第一个难：发现难。2021年9 月，美国金斯伯格大法官因转移性胰腺癌并发症去世，享年 87 岁。
金斯伯格是幸运的，由于她此前已经经历过肠癌，肠癌治疗之后的定期复查让她在早期发现了胰腺癌。癌症发现得越早，就越容易治疗，甚至部分癌种可以获得治愈。及时接受手术治疗后，金斯伯格获得了长达 11 年的生存期。其他的胰腺癌患者就没有这么幸运了，大部分患者确诊时往往已经是晚期。
为什么？首先，从解剖结构来看，胰腺躲在其他器官的后面，导致在常规检查中（包括一般的影像学检查）难以发现早期胰腺癌。其次，胰腺癌不属于高发的癌症，不适宜使用 CT 开展大规模普筛。相比之下，乳腺癌有钼靶检查，宫颈癌有涂片检查，前列腺癌有 PSA（前列腺特异性抗原）筛查，肺癌也有对高危人群的低剂量螺旋 CT 筛查，这些筛查让癌症治疗可以赢在起跑线上，大大减少了相关癌症的死亡率。此外，从症状来看，胰腺癌很擅长伪装。早期胰腺癌没有明显和特异性症状，患者往往因为「常见表现」到医院检查，比如恶心、呕吐、肠蠕动异常、疲倦、虚弱、食欲变化、黄疸、背痛、不正常的体重减轻等。由于癌变会影响胰腺功能，胰腺癌常常伪装成糖尿病。有数据表明，大约 80% 的胰腺癌患者在确诊时有新发糖尿病或胰岛素不耐受的现象。
JAMA Oncology 今年 8 月一项对 15 万人近 30 年的随访研究显示，与一般人群相比，糖尿病患者和出现非正常体重下降的人，胰腺癌发病风险增加。如果是新发糖尿病者，同时体重下降超过 8 磅，胰腺癌风险可飙升至 6.75 倍。在中国的成年人中，有 10.9% 的人都有糖尿病，有35.7%的人属于糖尿病潜伏期。[3] 因此对于出现体重减轻的糖尿病者，需要特别警惕胰腺癌的问题。
胰腺癌的第二个难：治疗难。两个目前在肿瘤治疗领域研究火热的疗法：免疫治疗、靶向治疗，到了胰腺癌的场子里都遭遇了滑铁卢。我们平时常常提到的 PD-1、PD-L1、CTLA-4 都是「免疫检查点」，而这些蛋白的抗体就是常说的免疫治疗，其机制是解除癌细胞对免疫细胞的抑制，让免疫细胞能够杀死癌细胞。
一般来说，如果某种癌症出现的基因突变越多，就越适合使用免疫治疗。胰腺癌有的是突变，却是免疫细胞的沙漠。即使 K 药等免疫治疗能解除癌细胞的防御，但由于缺乏免疫细胞的支持， K 药也只是巧妇难为无米之炊。抗 PD-1 的 K 药和 O 药，目前已经获得 10 多种癌症适应症的批准，却没有专门批准用于胰腺癌的治疗。
最新的一个失败案例是 PD－L1 单抗 durvalumab 联合 CTLA-4 单抗 tremelimumab 对胰腺癌的治疗，在 2 期临床试验中，只有 3.1% 的患者在治疗之后出现了客观缓解，表现相当惨淡。再看看靶向治疗。目前，靶向治疗给很多癌症患者带来了巨大的希望，比如说非小细胞肺癌，如果能使用 EGFR 靶向药，不但副作用低于化疗，治疗效果很好。靶向药的作用机制是针对癌细胞特有的基因突变，有选择性地杀伤癌细胞，减少对正常细胞的损伤。
其中，基因突变又可以分为驱动突变和非驱动突变。只有驱动突变对驱动细胞的癌变比较重要，通过靶向驱动突变，就有擒贼先擒王的效果。相反，如果突变对致癌性并不重要，靶向药的效果就成了鸡肋，胰腺癌就缺少这样重要的突变作为合适的靶标。
2005 年，美国 FDA 批准 EGFR 抑制剂厄洛替尼联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌。在临床试验中， 虽然这种联合治疗在统计学上显著改善了患者的总生存率（OS），把一年生存率从 17％ 提高到了 23％，但患者的中位生存期只比对照治疗增加了 10 天。
众癌之王的帮凶，都有哪些
有人将胰腺癌形容为最会放毒箭的刺客，一直悄悄跟着，等某天自己积满危险因素，便会开弓要了自己的命。而糖尿病患者，恰恰是最容易被胰腺癌尾随的群体。由于胰腺具有分泌胰岛素的功能，所以糖尿病和胰腺癌的关系十分密切。一项针对中国 50 万成年人的研究发现，糖尿病患者患胰腺癌的风险约为普通人群的两倍。被诊断为糖尿病的时长越久，风险就越高。
而如果在确诊胰腺癌前不久出现了新发糖尿病，很可能就是胰腺癌惹的祸。发表于《临床肝胆病杂志》上的一项研究指出，在胰腺癌确诊前 2-3 年里，有 85% 的患者有高血糖，甚至糖尿病的症状；确诊的前一年，更是糖尿病发病高峰期 。这使得一些医生在对患者进行初步诊断时，容易只看到糖尿病，却忽视了背后潜伏着的胰腺癌。总和糖尿病相爱相杀的肥胖，也是胰腺癌的罪魁祸首之一，它会使胰腺癌的发病率增加约 50% 。因肥胖而造成胰腺癌患病风险增加最明显的，是 30-39 岁的超重或肥胖人群 。那些白天久坐、不运动，晚上回家用炸鸡可乐对抗工作压力的打工人，可得当心了。此外，根据美国伊利诺伊大学医学院的研究，已明确的胰腺癌帮凶还有胰腺癌家族史和慢性胰腺炎。当这些风险因素叠加，比如一个人是老烟枪，家中长辈又有人得过胰腺癌时，他患上胰腺癌的风险会比普通人增加 11.8 倍。
所以，有上述情况的都是胰腺癌的高危人群，在常规体检之外，最好也进行下胰腺癌的筛查。高危人群的首次筛查应在 40-50 岁进行。如果有家族史，则筛查时间应比家族中胰腺癌患者发病年龄早 10-15 岁。第一次筛查显示异常的话，建议根据情况选择手术或者 3-6 个月定期复查 。目前，《胰腺癌诊疗指南（2022年版）》推荐的胰腺癌影像检查方式包括超声内镜、CT、核磁共振。其中 CT 是目前检查胰腺的最佳方式，优点是可以显示病灶的大小和部位，但显示肿瘤与周围部位关系的能力比较弱。当出现鉴别困难时，核磁共振可作为 CT 的重要补充。这些检查很贵，在有些城市甚至要排几个月的队才能轮到自己。但对于生存率极低的胰腺癌来说，越早发现，生机越大。至于普通人，不妨掐灭香烟、放下酒杯，别让一时的愉悦像年少时开出的枪，若干年后停下来转过身去，子弹正中眉心。
专家介绍：王风华
中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科
主任医师、主诊教授、医学博士
学术任职：
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会青委主委
中国抗癌协会肿瘤支持专业委员会常委兼秘书
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会内科学组委员
中国临床肿瘤协会胃癌专业委员会常委兼秘书
中国临床肿瘤协会胰腺癌专业委员会委员
中华医学会肿瘤学分会胰腺肿瘤学组委员
中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠分会常委
广东省抗癌协会靶向与个体化治疗专业委员会候任主委
广东省抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会副主委
详细介绍：
1994年毕业于江西医学院临床医学系，2004年和2010年中山大学临床肿瘤学硕士毕业和博士毕业。
从事肿瘤内科治疗（化学治疗、靶向治疗）的临床工作及抗癌新药研究。
尤其对消化道肿瘤（包括肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、胆管细胞癌）的内科治疗和多学科综合治疗、晚期癌症病人的对症支持治疗等具有丰富的临床及研究经验。
长按识别二维码关注我们
精彩内容
观看专家直播讲座！
靖心健康客服热线：
400-859-2588
