病例分享胰腺癌晚期老年患者的营养序贯支持治疗
曹艳辉 付佳佳
中国人民武装警察部队特色医学中心临床营养科
胰腺癌是常见的消化系统肿瘤之一，恶性程度极高。2019年美国癌症协会最新的数据显示胰腺癌位于最常见癌症死亡原因的第4位，5年生存率仅5%。[1]近年来，我国胰腺癌的发病率呈现逐年升高的趋势，预计到2030年胰腺癌将成为恶性肿瘤的第2大死因。[2]
胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。外科手术治疗是目前唯一的根治方法，但胰腺癌根治术的切除范围较广，创伤大，不但会影响机体的胃肠道功能，还会抑制机体的营养摄入、降低机体的免疫力[3]。由于胰腺癌复发转移会引起恶心、呕吐等消化道症状，临床治疗难度大，规范的营养支持可以提供良好的保障。
病例资料
患者，男性，75岁。主因胰腺癌术后1月余，伴纳差、乏力1周经门诊以胰腺癌收治入院。入院18个月前进食后反复出现上腹部不适，无明显腹痛，无恶心、呕吐、给予抑酸、保护胃黏膜及中药等治疗效果欠佳，反复于我院化验糖类抗原-199，提示短期逐渐递增趋势，并先后多次行腹部增强CT、腹部核磁共振、PET-CT等检查，不排除胰腺癌，建议患者进一步就诊上级医院祥查。患者于2017年7月11日在上海长海医院以开腹动脉先行的胰十二指肠切除术无肠系膜上静脉部分切除重建术（术中病理：胰头中分化导管腺癌），术后予以抗感染、抑酸、抑酶、营养支持等对症治疗。术后恢复可，为进一步治疗收入我院肿瘤科。患者自术后精神可，食欲不振，饮食较少，睡眠困难，便秘，体重约下降5kg。
查体：T36.3 ℃，P74次/min，R18次/min，BP140/90 mm/Hg。发育正常，营养中等，自主体位，眼结膜无苍白，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，心肺（—），腹部膨隆，腹正中可见一长约15cm纵形手术瘢痕，愈合良好，引流管口辅料包扎完好。剑突及腹部压痛，无反跳痛，未扪及明显包块，莫氏征（—），肝脾未触及，肠鸣音3次/min，未闻及气过水声，双下肢无水肿。入院诊断：1、胰腺恶性肿瘤：肠系膜上静脉受侵，胰腺癌术后，2、重度营养不良。
诊疗经过：入院后结合外院意见，在本院肿瘤科行奥沙利铂加替吉奥方案，化疗3个半周期后，患者因自身不耐受等原因停止化疗，后于2018年6月初出现上腹部隐痛，结合PET-CT及腹部超声检查：考虑胰腺癌复发，未局部放疗。予以治疗癌痛、营养支持、纠正贫血、改善睡眠、调整胃肠道功能等对症支持治疗。考虑患者病情危重，处于肿瘤终末期，为进一步治疗转入ICU，转入第6个月住院期间，患者由于肺感染严重，病情持续恶化，出现呼吸衰竭，予以血液滤过、纠正酸中毒、抗休克等治疗效果不明显。于2019年5月3日0时57分抢救无效宣布死亡。
营养治疗
1营养状况评估
入院后根据病情需要前后进行多学科会诊，营养科成立营养支持小组，采取24 h膳食回顾法调查患者饮食摄入量和种类，估算经口摄入饮食总热量808kcal，其中蛋白质39.4g，脂肪18g，碳水化合物122g，热量为目标量的53%。结合患者术后体重下降病史，并完成人体测量（身高、体重、围度、握力、三头肌皮褶厚度），进一步营养筛查：NRS2002评分为7分，采用PG-SGA完成营养状况评估：定量评分为10分，定性评分为C级。患者为重度营养不良，患者存在营养风险，开始制定营养治疗措施。
2营养干预
营养治疗方案遵循营养不良的五阶梯治疗模式，结合自身疾病给予患者个性化治疗，营养治疗周期为22个月。患者入院时BMI19.6 kg/m2，目标热量25 kcal/（kg·d），热量约为1500—1600 kcal/d。
第1阶段：营养咨询+口服营养补充（ONS）
患者入院后营养支持小组即可参加多学科会诊。患者可进软食，制定个性化食谱，调整饮食种类及数量，增加饮食餐数，少量多次，增加优质蛋白的摄入，同时增加膳食纤维食物的摄入以改善便秘症状。患者在此阶段完成3周期化疗，第4周期由于干咳、乏力、食欲减退中段化疗。经强化营养教育和指导后，经口摄食不能满足目标热量的60%，予以口服高能高蛋白营养制剂补充（整蛋白型肠内营养制剂+乳清蛋白粉+乳铁蛋白），热量维持在1500—1600 kcal/d，蛋白质1.25 g/（kg·d）。患者处于肿瘤晚期，治疗期间出现间断呕吐，腹痛腹胀，入口量明显减少，消瘦，建议患者插胃管，患者拒绝，遵循患者自主进食的意愿，继续鼓励患者ONS（此阶段持续11个月）。
第2阶段：完全肠内营养（TEN）
患者2018年11月11日凌晨2点出现呼吸急促，进食少，尿量少，病情急剧进展转至综合ICU进一步治疗。予以抗感染、化痰、止痛、抑酸、营养支持等对症治疗。结合患者病情，予以胃管置入术，鼻饲饮食，考虑患者胃肠道耐受能力尚可，按照由低浓度到高浓度，由少量到多量的原则，给予整蛋白营养制剂滴注，观察胃肠道耐受能力，热量1500 kcal/d，蛋白质1.3 g/（kg·d）。
第3阶段：TPE（全肠外营养治疗）
患者2019年3月14日开始出现间断恶心、呕吐，考虑与肿瘤终末期（胰头癌）引起胃肠道功能障碍所致，给与对症治疗后无明显缓解，暂停肠内营养，采用全合一模式予以个性化静脉营养支持治疗，起始热量1090 kcal/d，目标热量1406 kcal/d，蛋白1.25g/（kg·d）进行配置，每日同步24h输注。提供热量根据每天输注情况和出量的监测调整，完全肠外营养持续至3月21日。
第4阶段：部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）
在给予PN支持过程中，经临床对症支持治疗后。患者病情平稳，并持续关注患者肠道功能，3月21日留置鼻肠管，予以短肽类营养制剂滴注，起始量250 mL，逐步增加营养液浓度和液量，热量维持1500kcal/d，蛋白质1.2 g/（kg·d），根据肠内耐受情况减少静脉营养的补充。
第5阶段：终末期
患者4月6日开始出现间断发热，喘息、气促，咳黄色痰，腹胀，腹部散在压痛，尿少。血气分析提示代谢性酸中毒，肾功能指标提示存在急性肾损伤，血流动力学不稳定，患者感染逐渐加重，病情反复，处于肿瘤终末期，少量给予短肽型肠内营养制剂维持肠道功能，同时静脉给予热量补充，热量维持在1400kcal/d，疾病无法逆转，于2019年5月3日抢救无效而死亡。
3营养指标监测
患者术后营养支持治疗周期1年8个月。保守治疗阶段，患者营养生化指标维持尚可；终末期患者存在多器官衰竭，血流动力学不稳定，反复感染，在有限的营养治疗阶段，予以维持治疗，肝肾指标有所波动。
讨论
胰腺癌具有三高三低的特点，即发病率高、复发转移率高、死亡率高，早期诊断率低、治疗有效率低、5年生存率低，是公认的癌中之王。胰腺癌临床治疗可采用多学科会诊的模式，根据患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善患者生活质量。
胰腺癌患者入院后需要进行常规营养筛查及评估，如果有营养风险或营养不良，应该给予积极的营养支持治疗，以预防或迟滞肿瘤恶液质的发生发展。建议热量25—30 kcal/kg，蛋白质1.2—2.0 g/kg，视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量[4]。
胰腺癌患者推荐遵循营养不良五阶梯原则进行营养治疗，同时结合患者自身情况制订个性化营养治疗方案。临床治疗中首选强化营养咨询，进行经口摄食咨询指导，本例患者化疗后会出现恶心、呕吐、食欲下降等不适导致明显进食障碍，ONS是肿瘤放化疗患者的重要营养治疗途径，可以增加患者摄入量以减少治疗相关的摄入减少、体重丢失及治疗中断率[5]。ONS更加符合生理，可刺激消化液分泌，促进消化。作为经口摄食的补充，ONS不影响常规膳食的摄入，可依据患者习惯调整服用时间、频次，餐内餐间均可适量给予，在患者舒适性、便利性及经济性上均有明显优势[6]，在临床应用中同时要充分考虑到患者的耐受性和依从性。
终末期胰腺癌患者由于肿瘤转移，容易出现恶性、呕吐等消化道完全或不全梗阻症状，消化道通畅性不佳导致了患者难以耐受及继续行ONS治疗，只能被迫选择EN或PN以维持机体需求。早期EN能够维护肠道黏膜结构和功能，减少肠道细菌易位，防止肠源性感染。PN推荐以全合一（AIO）的方式输注，三腔袋全营养混合液打破了多瓶输注常规传统营养供给模式临床应用的局限。全合一三腔袋全营养混合液更容易获得氮平衡，营养成分被机体利用率更高，不良反应更少。
营养治疗贯穿胰腺癌患者晚期临床治疗的整个阶段，本例患者营养治疗周期较长，并采取多途径、多手段积极给予营养支持方案，对延长患者的生存周期，提高生存质量，保存生存尊严具有很大临床意义。
参考文献略
