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妇科经方治验柴胡疏肝散治疗20年顽固外阴痛

admin3天前皮肤科2

开栏语：

中医药文化源远流长，用法得当，中医治病也能马上见效；黎小斌教授从医30多年，擅长运用经方古方治疗妇科病，带领二沙岛医院妇科团队注重中医药的传承与创新，临床应用经方古方治疗妇科常见病、疑难病以及手术后康复，疗效突出，故开启本栏目把经验与大家分享。

2023年12月19日，广东省中医院二沙岛医院接诊了一位一坐下来就嚷着奔医院名头来、要纯中医治疗的患者。患者于1996年顺产一胎，生产过程顺利，但产后即觉右下腹痛、右侧腹股沟至右侧外阴部肿胀痛，偶尔连至尿道口、肛门胀痛。患者诉外阴时刻疼痛最为困扰，很少能缓解，无异常阴道出血、排液和排便困难，与月经周期没有关系，平素不敢同房，现已绝经。曾去产科、妇科、外科甚至肛肠科就诊，妇检、肛检等未查出具体原因，妇科彩超、盆底彩超、阴道分泌物、宫颈癌筛查等检查均未见异常。20多年以来曾反复在外院使用消炎针、阴道用药、药膏涂抹、热敷等治疗均觉效果不明显。2023年12月11日外院盆腔CT显示：子宫右侧壁肌瘤，右侧会阴区肿胀并异常密度影，感染性病变（无具体量度数据）？泌尿系彩超未见异常，膀胱残余尿未见异常。

初诊（2023年12月19日）

现症见患者右侧大阴唇胀痛，尿道口胀痛，右下腹痛，无发热，无耳鸣，纳眠可，无乳胀痛，无腰痛膝软，无尿频尿急排尿痛，大便正常，白带不多色白，舌淡红、苔白、脉弦。妇检：尿道口见鲜红色肉阜8*8mm；双侧大阴唇对称、柔软、肤色正常，未触及明显肿物；外阴肌群无明显触痛；阴道通畅，分泌物不多，色淡，宫颈光滑，未见赘生物，无举摆痛；宫体前位，饱满，活动一般，质中，压痛+-；左侧附件未及异常，右侧附件稍增粗，压痛+-。

考虑患者病属外阴疼痛综合征，古代称阴痛，证属气滞血瘀型。书予疏肝行气止痛最常用的方柴胡疏肝散加减。方药如下：柴胡12g，川芎10g，枳壳10g，白芍15g，甘草5g，陈皮5g，香附10g，乌药10g，川楝子10g，共7剂，加复方毛冬青灌肠和子午流注开穴法治疗5次。

二诊（初诊后6天）：

患者诉右下腹痛消失，右侧大阴唇疼痛减轻，但仍觉右侧大阴唇肿胀，比左侧大阴唇大。12月19日妇检目测双侧大阴唇对称，患者诉这几年虽曾用外用药疼痛稍有减轻，但右侧外阴肿大的感觉从来没有消失过。纳眠可，二便调，舌淡暗红苔白脉弦。效不更方。再遣7剂。

三诊（初诊后20天）：

患者诉无下腹痛，右侧大阴唇、尿道口肿痛消失。患者很开心，喟叹道：终于感觉到两边大阴唇一样大了。询问患者，是否是子午流注+灌肠起效，患者予以否认，觉得服药后明显感觉右下腹、右侧外阴气血复通，症状慢慢消失。气郁则血滞。本方通过行气活血，使气机通畅，气行则血行，血行无阻，瘀血消融，从而达到止痛的目的。效不更方，并嘱患者下次复查时再行妇检，择期复查盆腔CT。

四诊（初诊后49天）：

患者诉期间同房后感觉右下腹隐隐作痛，尿道口及右侧大阴唇隐隐胀但没感觉疼痛。舌脉如前。考虑患者痛有定处，受摩擦撞击后有所复发，前方加生蒲黄10g、田七片10g活血化瘀止痛。

五诊（初诊后83天）：

患者诉右下腹疼痛、右外阴疼痛和胀感完全消失，一身轻松。二便正常，眠可，舌淡红苔白脉弦。遣上方巩固治疗。

六诊（2024年6月26日）：

患者复查盆腔CT显示：子宫右侧壁肌瘤（1.8cm）。右侧会阴区肿胀并异常密度影已消失。

按：外阴疼痛综合征，属于慢性盆腔痛的一种。国际外阴阴道疾病研究会将外阴痛综合征定义为:外阴不适，经常为烧灼样疼痛，检查结果无异常且不存在临床可识别的神经障碍。多表现为外阴部的疼痛、瘙痒、灼热及不适或性交痛等症状，不仅影响尿道、膀胱和外阴、阴道区域，还牵扯到耻骨联合上、肛门直肠、腹股沟、大腿、腹部及下背部等区域。国外报道其发病率在3%～14%不等。通常的诱因是感染和创伤(如分娩和手术后)，往往这些感染和损伤已经愈合，但疼痛持续存在，时间超过6个月。该病机制复杂，可能的原因是盆底肌肉功能紊乱、肛提肌综合症、间质性膀胱炎、反射性交感神经营养不良、心理疾病等可以引起。由于缺乏明显病理证据，治疗棘手。持续存在的疼痛不适，严重影响女性的身心健康，已成为当今妇产科领域的诊治难点之一。

中医有阴痛病名，出自《诸病源候论》卷四十，又名阴中痛、阴户痛。指女子阴中或阴户作痛或阴器时时抽掣疼痛甚至牵引少腹、上连两乳，或阴道干涩作痛或外阴红肿疼痛。《萧山竹林寺女科秘方》记载：经来时有筋两条，从阴内吊起至乳上，痛不可忍。外阴与阴户是经络丛集之处，也是宗筋之所聚，冲任二脉与足三阴经均循此而过。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器。因此，阴痛的发生与肝经有着密切的关系。

经典名方柴胡疏肝散出自明代张介宾《景岳全书·古方八阵·散阵》卷二十五胁痛篇，由四逆散化裁而来,为理气剂。若外邪未解而兼气逆胁痛者，宜柴胡疏肝散。此方是疏肝解郁的代表方剂。目前广泛用于临床，如治疗慢性肝炎、慢性胃炎、肋间神经痛、胆囊炎、抑郁症、经前期综合征等。方由醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半组成。君药柴胡疏肝理气解郁；臣药川芎养血柔肝，调和气血；香附疏肝理气，调经止痛，为疏肝的要药；佐药芍药、枳实、陈皮理气解郁，《如内经》所言：木郁达之；甘草缓和诸药兼止痛。服法为水一盅半,煎八分,食前服。具疏肝行气、活血止痛的功效，主治肝气郁结、胁肋疼痛、寒热往来，临床主要用于治疗肝郁气滞证。

治疗体会：本病属妇科痛证，临证过程中应首先辨明虚实寒热。疼痛机理不外乎不通则痛、不荣则痛。患者痛感明显，非坠痛、隐隐作痛，排除虚痛。热敷无效，可排除寒痛。痛有定处属血瘀，胀痛属气滞，患者两者兼具，证明气滞与血瘀同病，属实证痛。起病于产后，估计当时出现盆底肌的损伤而不自知，盆底外阴受损后瘀血内阻，气机壅滞故持续胀痛。以往治疗与产后有一定关系的疑难杂症，加用生化汤都能收到出其不意的效果。生化汤和血通滞，养荣消瘀，但生化汤止痛力较弱。细细分析下来，患者舌淡红无瘀斑，舌底脉络没有迂曲。气滞比血瘀严重。那也可用《医林改错》的膈下逐瘀汤，活血化瘀，行气止痛。估计也会有效的。但膈下逐瘀汤病位在膈下，而本病位在外阴、二窍，需走下。经曰：经络所过，主治所及。外阴、二窍为肝经循行部位。足厥阴肝经循绕阴器，抵少腹，分布于胁肋部。而肾司前后二阴。故阴痛须围绕肝、肾经辨证施治。患者无腰痛、耳鸣等肾经症状，故选调肝之方，柴胡疏肝散。《知医必辨·论肝气》曰：五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。加台乌和川楝子目的是循肝经行走部位引药下达外阴，增强理气止痛的效果，蒲黄、田七加强活血止痛散瘀之功。《丹溪心法·六郁》所言：气血冲和，百病不生。用药仅五诊20多年沉疴即得到缓解。值得注意的是外阴痛日久往往伴有急躁易怒、焦虑等情志症状，主观症状多于临床体征。所以嘱患者病愈后注意情绪的调理，以免复发。《景岳全书·古方八阵》中所言：久服此方，无胸满不闷者。可见此方可长期服用以预防疾病。嘱患者再用此方巩固疗效。

患者病程较长，但症状不繁杂，只要方证对应，简简单单的方也能效如桴鼓！