张锡纯《医学衷中参西录》治疗血瘀证原创处方用药规律分析
【摘要】目的：总结《医学衷中参西录》中张锡纯治疗血瘀证原创处方的用药规律和中医思想。方法：收集《医学衷中参西录》张锡纯治疗血瘀证的原创处方，采用中医传承计算平台V3．0建立数据库分析组方用药规律。结果：纳入处方346首，涉及中药179味，频次前4味为没药、当归、乳香、黄芪，用药主要为温、寒、平性，苦、甘、辛味，归肝、脾、心经，功效以补虚类、活血化瘀类、清热类为主;高频药物组合50组，关联规则11条，得到没药－乳香三棱－莪术牡蛎－龙骨3种高频次、高置信度且各自独立的药物组合;K－means聚类将处方根据配伍大致聚为活血化瘀补虚化瘀解毒化瘀3类，提取出3首核心处方。结论：《医学衷中参西录》中张锡纯治疗血瘀证有活血化瘀补虚化瘀解毒化瘀3种治法，体现了张氏在使用活血化瘀方药的同时重视扶正祛邪的中医思想。
【关键词】《医学衷中参西录》;张锡纯;血瘀证;用药规律;数据挖掘
血瘀证及其治疗是中西医结合领域研究的重点，凡血液运行受阻，壅滞于经脉或器官之内，影响机体生理功能者，及血液离经，停留体内，不能及时排出、消散者，均属于瘀血，由瘀血内阻产生的证候即是血瘀证。
自中国中西医结合研究会活血化瘀研究专业委员会在1986年提出血瘀证诊断标准以来，先后多版专家共识、诊断标准均提示了血瘀证可分布于全身多个系统，其症状多变，不同疾病下的临床表现会有所差异，但总的中医治疗均以活血化瘀为大法。
《医学衷中参西录》是清末民初中西医汇通派名医张锡纯所著。张氏熟谙经典，勤于临证，融合先贤之说、西方医学与自身体会，遣方用药多有其独到之处，对血瘀证的治疗亦颇有发挥，创制了诸多疗效卓著的活血化瘀验方，其原创处方具有重要的研究意义。
本研究借助中国中医科学院信息研究所2020年开发的中医传承计算平台V3．0软件，对《医学衷中参西录》中张锡纯治疗血瘀证的原创处方进行数据挖掘，总结张氏治疗中医血瘀证的用药规律和中医思想，为中医临床治疗血瘀证提供参考。
1资料与方法
1.1
血瘀证的特点
根据血瘀证诊断标准与张氏的认识，血瘀证以舌体瘀暗，固定性疼痛，出血，肿块，闭经或月经暗黑有块，组织紫暗，脉涩、结、代或无脉为辨证要点，其临床表现包括但不限于:胸、腹、肢体出现刺痛、绞痛，状如针刺刀割，痛处不移，夜间痛甚;肌肤麻木不仁，关节屈伸不利，肢体痿废失用;眩晕、抽搐甚至狂躁、昏厥;肿块坚硬有形，推之不动，按之疼痛;出血反复难止、紫暗夹块;女子痛经、经闭、产后瘀阻;体表青筋、紫斑、丝状红缕;肌肤甲错、面色黧黑、唇甲紫暗;舌质紫暗、瘀点瘀斑、舌下脉络瘀张;脉细、涩等。
此外，临床血瘀证常伴有兼证，如冠心病血瘀证患者心绞痛发作时往往伴有以手捧心、喜按痛处、身体蜷曲等虚证的全身表现，平素亦多见口干、乏力等气阴两虚证表现，其临床表现往往不仅限血瘀证本身;原书中血瘀夹虚、瘀毒炽盛等亦不少见，如劳瘵者常血痹、虚劳并见，痢疾者易瘀热生毒等，需综合考虑原文给出的临床表现与张氏的认识来纳入对应的处方。
1.2
数据来源
《医学衷中参西录》为张氏多年写成，1918年分期出版后多次增补删改，共7期30卷。全书载有可按名称归类的原创方剂200余种，医论233篇，本人完整医案142篇。本研究使用的数据均为各期最终版本。
1.3
数据获取与处理
为体现张锡纯的医学思想，总结治疗血瘀证用药规律，本研究筛查整理方剂篇张氏原创方剂的主治、组成、加减、方解、验案，医论篇、药物篇附方验案，医案篇本人医案的病因、证候、诊断、处方及方解，纳入主治范围符合中医血瘀证的原创处方，剔除他医之方及重复的处方，得到处方346首。
药物相关信息均以《医学衷中参西录》为基础，按照2020年版《中华人民共和国药典》及《中药学》进行规范化处理。根据张氏今之党参，即古之人参斯编方中所用人参，皆可用野党参代之之说，将人参根据文意记为党参。同种中药入药部位及炮制方法不同者，计为1味。涉及的西药、糖、面粉、酒、水及辅料之类予以省略。
将获得的处方数据录入中医传承计算平台V3．0，建立处方数据库。
1.4
数据分析方法
通过平台数据分析模块，对所得346首处方进行数据挖掘。
1.4.1药物频次及属性分析
统计处方中药物出现的频次，展示频次≥15次的药物。统计所得药物的四气、五味、归经、功效。
1.4.2组方规律分析
对处方进行药物组合和关联规则分析。支持度个数(两味以上的药同时出现的处方频次)设为30，置信度(前面A出现时，后面B出现的概率)设为0．95。所得药物组合按照频次从高到低排序并进行网络化展示，获取的关联规则按置信度从高到低展示。
1.4.3聚类分析及回归模型展示
使用平台的功能模块进行K－means聚类和回归分析，将所有处方进行归纳，得到每个类别的核心组方，并进行回归模型展示。
K－means聚类以设定的K值作为聚类的数量，根据某一距离函数把n个数据对象分配进K个聚类中，聚类内的数据对象高相似，簇间的数据对象低相似，由于平台应用的是无监督的聚类算法，每一次运算的聚类结果存在偏差，需基于本研究处方量，结合该平台以往操作经验与中医专业判断进行反复运算尝试，以保证聚类结果符合实际、具有临床应用价值。根据研究目的，最终将K值设为3的聚类结果进行可视化展示并进行分析。
2结果
2.1
药物使用频次
346首处方中共出现中药179味，总用药频次2655次，频次≥15次的药有42味，频次前4味为没药、当归、乳香、黄芪。结果见表1。
2.2
药物相关属性
统计纳入药物的相关属性，四气中寒843次、凉16次、平724次、温966次、热32次，以温、寒、平性为主;
五味中辛711次、苦1471次、甘1424次、咸250次、酸208次，以苦、甘、辛味为主;
归经中归肺经885次、大肠经148次、心经956次、小肠经116次、心包经9次、三焦经7次、脾经1383次、胃经738次、肝经1421次、胆经106次、肾经630次、膀胱经154次，以肝、脾、心经为主;
功效统计的前10类分别为补虚类869次、活血化瘀类651次、清热类360次、平肝息风类112次、消食类104次、解表类102次、止血类89次、收涩类64次、理气类50次、温里类36次，以补虚类、活血化瘀类、清热类为主，结果见图1、图2、图3、图4。
2.3
高频药物组合及关联规则
获得频次≥30次的高频药物组合50组，2味药药物组合36组，3味药药物组合12组，4味药药物组合2组，高频组合包括没药－乳香(134次)、没药－当归(103次)、当归－乳香(92次)、没药－当归－乳香(92次)、当归－黄芪(89次)等，结果见表2。
网络化展示结果见图5。
得到置信度≥0．95的关联规则11条。结果见表3。
2.4
基于K－means聚类和回归分析的核心组方及回归模型展示
本研究应用K－means算法最终将处方聚为3类，分别为90、161、95首处方，得到3首潜在的核心处方，结果见表4。
K－means算法与回归模型的示意图见图6。
3讨论
《医学衷中参西录》记录了大量中西医汇通派名医张锡纯治疗中医血瘀证的验方，本研究纳入的原创处方保存了张氏本人的用药习惯与中医思想，具有重要的研究价值。
统计张氏治疗血瘀证处方的药物频次，没药、当归、乳香、黄芪四味均出现百次以上。
乳香、没药二者常相须为用，均有活血、止痛、消肿、生肌之功，其作用相近而略有区别:乳香气香窜味淡，善透窍以理气，偏于行气、伸筋，治痹证多用;没药气淡薄味辛而微酸，善化瘀以理血，偏于化瘀、散血，治血瘀较重之胃痛多用。
没药味辛、苦，性平，归心、肝、脾经，既入血分又入气分，有活血定痛、消肿生肌的功效，《本草纲目》谓其能散血消肿，定痛生肌，可用于跌打损伤、痈肿疮疡，为外伤科要药，又可用于胸痹心痛、胃脘疼痛、经闭痛经、产后瘀阻、癥瘕腹痛等气滞血瘀之诸痛证。
现代药理学研究显示，没药具有良好的抗炎镇痛、神经保护、调节血脂、防止动脉内膜粥样斑块形成等活性，可通过改善心肌细胞氧化状态，消除细胞凋亡和炎症反应，起到保护心肌、改善心功能、抗心肌梗死的作用。
有学者认为，没药甾酮是没药发挥药效的主要物质基础，研究提示，没药甾酮在体内外具有多种活性，可通过多种机制发挥抗炎、抗肿瘤、降血脂、抗病毒等作用。
乳香味辛、苦，性温，有特异香气，《用药珍珠囊》谓其能定诸经之疼痛，其功效主治与没药相近，亦善活血定痛、消肿生肌，张氏称乳香与没药并用可为宣通脏腑、流通经络之要药，虽为开通之品，又不至耗伤气血，凡心胃、胁腹、肢体、关节诸痛皆能治之，又善治女子痛经、月经不调、产后瘀阻，以及四肢不遂、周身麻木和疮疡肿痛等，诚良药也。
乳香与没药同属树干皮部渗出的油胶树脂，有效成分存在形式相近，提取方式相同，有抗炎镇痛、抗肿瘤、修复溃疡组织等药理作用。
蒋海峰等研究表明，乳香、没药的水提物及挥发油均有抑制血小板聚集、延长血浆凝血时间的作用，且乳香、没药两药配伍后多具有协同增效作用，其活性强于各单用提取物的活性。
当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，功善补血活血、调经止痛，张氏称其为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，其力能升能降，攻补兼施，内润脏腑，外达肌表，可治疗血虚、血瘀之心悸、眩晕、月经不调、周身疼痛，痈疽疮疡等。
药理研究表明，当归具有改善贫血、促进循环、抗炎镇痛、免疫调节、抗肿瘤、保肝等生理活性，其活血化瘀的功效与改善微循环、改善血液流变性、抗血栓等作用密切相关。
黄芪味甘，性微温，归脾、肺二经，与前活血化瘀之类不同，实为补益之品，其性善升补，既能补气以养血，又能补气以行血，既可保护气血防攻伐太过，又可配伍活血化瘀之品起益气逐瘀之效，故张氏治疗中风后半身不遂、麻木、痹痛等证属血瘀夹虚者时，常在大队活血化瘀药中加黄芪一味。
据张氏经验，黄芪与知母、天花粉之类等分入方可令前后凉热之力相抵，不仅能止黄芪服后助热之弊，更能使全方大具通行经络、阳升阴应之妙。
分析高频组合、网络图及关联规则可得到没药－乳香三棱－莪术牡蛎－龙骨3种高频次、高置信度且各自独立的药物组合。
没药－乳香为经典的活血化瘀药对，配伍有协同增效之功，在血瘀证的治疗中使用广泛、疗效卓著，有无兼夹证皆可用之，是张氏治疗血瘀证的一种基本组合，与补虚药、温里药等其他中药配伍后可进一步扩大治疗范围，适应不同疾病下的血瘀证。
没药－乳香典型的使用情境可参照活络效灵丹及其加减。活络效灵丹含没药、乳香、当归、丹参4味，是张氏治疗血瘀证的代表方剂，可入血分、通经络，化气血凝滞，心腹疼痛、腿疼臂痛、症瘕积聚、内外疮疡皆可治之，既可作汤服，亦可作散剂温酒送服。
原书记录的活络效灵丹加减数量众多，包括腿疼加牛膝，臂疼加连翘;妇女瘀血腹痛加桃仁、五灵脂;疮红肿属阳者加金银花、知母、连翘;白硬属阴者加肉桂、鹿角胶;疮破后生肌不速者加黄芪、知母、甘草;脏腑内痈加三七、牛蒡子等，往往取效甚速，张氏称其无论因凉、因热、气郁、血郁皆效。
三棱－莪术亦为张氏活血化瘀要药，多与补虚药配伍，治疗血瘀兼有虚者。张氏认为，瘀血积久过坚硬者非数剂所能愈，必以补药佐之方能久服无弊。
三棱－莪术性非猛烈而建功甚速，善治一切血凝气滞之证，其性近和平，瘀血虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之药转不能建此奇功，在活血化瘀方面独具良能;又可借二者流通之力行补药之滞，与参、术、芪等补虚药并用大能开胃进食、调血和血，使补破之力相敌以保护气血，使人之气血壮旺能驾驭药力以胜病，令瘀血之化从速。
三棱－莪术典型的使用情境可以参照理冲汤。理冲汤是张氏调血补虚之良方，含黄芪、党参、白术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、鸡内金9味，治妇女经闭或产后恶露不尽结为癥瘕，室女月闭血枯，男子劳瘥，及一切脏腑癥瘕积聚，兼有食少劳嗽、虚证沓来者。全方活血兼以扶正，用三棱、莪术配伍一众益气养阴之品，使瘀血渐去而正气渐旺，可令虚证自退，瘀血尽消。
牡蛎－龙骨二者并非常规活血化瘀之品，其使用较为特殊。张氏认为，牡蛎善软坚散结，龙骨主癥瘕坚结，二者敛正气而不敛邪气，性皆收涩又兼具开通之力，止血中兼有化瘀之效，治疗出血久不愈者可止血而不留瘀，瘀去而不伤正，且二者在上可收敛上亢、离散之阳气，在下可滋养、固涩真阴，使人之阴阳互根，气血相恋，气血如常而不妄行，神魂安泰而不飞越。
张氏常用牡蛎－龙骨配伍其他活血化瘀之品治疗血管损伤破裂诸症，典型的使用情境可参照补络补管汤。
补络补管汤可治疗咯血、吐血久不愈者，由龙骨、牡蛎、山茱萸、三七4味组成，能收敛止血，兼以化瘀，补血管之破而无瘀血之患，又可化腐生新，使损伤之处易愈。
对聚类结果进行中医解读，可认为将346首处方根据配伍大致聚为解毒化瘀补虚化瘀活血化瘀3类。
活血化瘀类处方的配伍以活血药为主，兼有少数其他作用的药味，主要为治疗血瘀证兼证少见者而设;补虚化瘀类处方以补虚药联合活血药为主要配伍特点，多用于治疗血瘀夹虚者;解毒化瘀类处方则多以活血药配伍清热、解毒之品，多用于治疗血瘀证兼有红、肿、热、痛表现者。
对聚类结果进行数据提取可得到没药，乳香，当归，黄芪，知母没药，乳香，当归，龙眼肉，山茱萸三七，鸦胆子，硼砂，白芍，甘草3首潜在的核心处方。
没药，乳香，当归，黄芪，知母可根据组成解读为活络效灵丹加减。活络效灵丹原方由没药、乳香、当归、丹参组成，其活血化瘀力专，能治一切脏腑经络瘀滞之证，核心处方去丹参加黄芪、知母可增其益气逐瘀之力，而无助热伤阴之弊。
没药，乳香，当归，龙眼肉，山茱萸可根据组成解读为定心汤加减。定心汤为张氏治疗心虚怔忡专方，兼顾补虚、化瘀两个方面，由龙眼肉、酸枣仁、山茱萸、柏子仁、龙骨、牡蛎、乳香、没药组成。
张氏认为，心悸怔忡由心中气血亏损、失其保护之职，神明无所凭依、不能自主所致，治疗需养心血、敛心气，以安心神;且心以行血为用，若用药一于补敛，则恐于心之舒缩启闭运动有所妨碍，当兼用活血化瘀以流通血脉;若兼心体自病，如心体肿胀，或有瘀滞，其心之门户有大小宽窄之变，血之出入致有激荡，而心因之觉动者，则应增加化瘀行血之力，兼以调补心脏。核心处方以当归、龙眼肉养血安神，以山茱萸收敛心气之耗散，又加乳香、没药以助流通气血，共起养心安神、化瘀定悸之功，比之原方去酸枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎，安神之力稍有下降，但同调心之体用，可根据心体自病、血行失畅的程度调整全方的侧重。
三七，鸦胆子，硼砂，白芍，甘草可根据组成解读为解毒生化丹加减。解毒生化丹原方由三七、鸦胆子、金银花、白芍、甘草组成，重在解毒化瘀、化腐生肌，可治痢久郁热生毒，肠中腐烂，时时切痛后重，下烂炙腐败者。
三七可化瘀止血、化腐生肌，与鸦胆子配伍更增化瘀解毒之功，下痢脓血、花柳毒淋、瘀血短气者均可治愈，治疗瘀毒腐烂剧者多有效验，硼砂性凉清热，味甘解毒，咸能软坚，配伍可增加清热解毒、消肿防腐之力，比之原方金银花软坚散结之力更胜，白芍滋阴养血、退热除烦，亦可缓急止痛，甘草则调和诸药，共起缓和解毒之效。
3首潜在的核心处方反映了张氏在活血化瘀补虚化瘀解毒化瘀3种治法下具体的用药特点，临床上可基于张氏原文，根据具体情况进行加减，进一步扩大其使用范围。
综上所述，本研究通过中医传承计算平台V3．0对《医学衷中参西录》张锡纯治疗血瘀证的原创处方进行数据挖掘，统计出没药、当归、乳香、黄芪等高频药物，得到没药－乳香三棱－莪术牡蛎－龙骨3种高频次、高置信度且各自独立药物组合，得出张氏治疗血瘀证的方药配伍有活血化瘀补虚化瘀解毒化瘀3种治法，提取出没药，乳香，当归，黄芪，知母没药，乳香，当归，龙眼肉，山茱萸三七，鸦胆子，硼砂，白芍，甘草3首核心处方。研究结果与张氏治疗多种不同疾病下血瘀证的治法、配伍情况相符，体现了张氏在使用活血化瘀方药的同时重视扶正祛邪的中医思想。研究结果可能为临床治疗不同疾病下的血瘀证提供一定的用药参考，但其有效性仍需进一步研究验证。
来源：《世界中西医结合杂志》2024年第19卷第2期
作者：李昀泽，北京中医药大学、首都医科大学附属北京中医医院；刘子豪，首都医科大学附属北京中医医院；刘红旭，首都医科大学附属北京中医医院；李峙宝，首都医科大学附属北京中医医院
基金项目:2022年度北京中医药十四五示范类重点专科心血管专科(BJZKLC0011);北京中医医院院级课题暨两院合作课题(LY201814);首都医科大学附属北京中医医院中医药学科建设目标项目
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