常见“活血化瘀”中药对血小板聚集指标的影响
梁宵 李琦 中国中医科学院检验科
引言
血小板聚集是指血小板之间的互相黏附，也是血小板的一种重要的止血功能。而血小板聚集试验（PAgT）是用多种诱导剂如花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）、凝血酶（THR）、胶原（COL）、血小板活化因子（PAF）、5-羟色胺（5-HT）和肾上腺素（AD）等诱导血小板聚集（图1），通过测定并计算血小板凝集的比例，来评估个体对抗血小板药物的反应性，并据此调整抗血小板治疗方案，提高抗血小板药物的疗效和安全性。目前临床常见的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等，但若长期服用，也会出现药物抵抗等缺陷（表1）。
图1 血小板聚集的不同途径[1]
表1 抗血小板药物耐药的潜在机制[2]
活血化瘀类中药在临床的应用广泛，其药理作用丰富，抑制血小板聚集是其发挥药理作用的主要机制之一。因其不同于西药的靶点明确，不同活血化瘀类中药抑制血小板聚集的机制及强度各不相同，同时也可能表现出多靶点、个体化的特性，可以考虑利用该指标量化其具体抗血小板聚集的药理活性，以期达到安全及有效的用药。作为一个中医检验人，了解并详知常见中药对血小板聚集试验的具体影响，显得尤为重要，同样对其临床检验指标的解读也须做到心中有数。
本篇以几种常见活血化瘀中药及方剂为例，简述其对血小板聚集指标的影响。
01
中药单方对血小板聚集的影响
1.三七：
三七作为具有活血和止血双向调节作用的代表性药物，其在临床多用于心血管疾病的治疗，如保护心肌、抗脂质过氧化损伤、抗动脉粥样硬化等方面，可通过多种作用机制影响心血管系统。而三七中的有效成分三七总皂苷可通过多途径抑制血管内 TXA2/PGI2平衡，且可明显抑制由 ADP、COL诱导的血小板聚集，通过提高血小板cAMP含量抑制血小板聚集功能，防止血栓的形成[3]。同时有体外抗剪切力诱导血小板聚集的效应。有研究表明，当ADP作为诱导剂时，三七总皂苷在人血体外给药剂量达到1.0mg/ml时，血小板聚集抑制率可达到52.64%[4]。同样有临床研究发现，在阿司匹林抵抗的患者中加用三七总皂苷后，血小板聚集率明显下降（由78.2 %降至50.5 %）。
2.红花：
红花中的有效成分红花黄色素具有活血化瘀，通脉止痛的功效。常用于心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的稳定型劳累性心绞痛，胸痛胸闷，心慌，气短等。其对ADP和COL诱导的血小板聚集同样有显著的抑制作用，并对ADP已聚集的血小板有非常明显的解聚作用[5]。动物实验表明，红花黄色素对体外ADP 诱导的血小板聚集抑制率达到79.4 %，同样有数据表明，当红花黄色素的剂量达到0.5 g/L时，其对5μg/ml COL诱导的小鼠血小板聚集的抑制率可达62.36%[6]。
3.丹参：
丹参中的有效成分丹酚酸具有多种药理活性，包括抗氧化、保护血管内皮细胞、抗炎、抗肿瘤、保护肝脏和防止血栓形成等。丹酚酸主要通过调节有抗血小板作用的聚集抑制分子cAMP来发挥抑制血小板聚集的目的[7]。其相关动物体外实验表明，丹酚酸对ADP诱导的血小板聚集半数抑制率IC50值为 0.3~0.9 mmol/L[8]。注射用丹酚酸剂量为40mg/kg时，可明显抑制ADP、AA、COL诱导的家兔血小板的聚集反应，抑制率分别为81.5%、76.7%、68.9%，对ADP诱导的血小板抑制率最高。
4.川芎：
川芎中的有效成分川芎嗪能抑制血小板合成TXA2，明显增加血管内皮细胞合成和释放PGI2，阻止局部血栓的形成，增加血小板cAMP含量，以及具有钙结抗剂的作用，从而发挥抑制血小板聚集和释放的作用。浓度在0.14-0.56mg/ml 的川芎嗪均能抑制由ADP、AA、PAF诱导的血小板聚集，且川芎嗪抑制血小板聚集作用多表现出量效关系，大剂量川芎嗪对这三条激活途径具有不同程度的解聚作用，其中对ADP 途径解聚作用最强，对PAF途径次之，对AA途径最弱[9]。
5.当归：
当归中的主要活性成分是阿魏酸，能抗ADP诱导的血小板聚集，具有抑制血小板5-HT释放，抑制TXA2生成的作用。当阿魏酸的给药剂量达到0.4-0.6mg/ml时，抑制ADP诱导的大鼠血小板聚集率可达到38-88%[10]。
6.人参：
人参中的主要活性成分人参皂苷 Re具有血管舒张作用，抗氧化剂，抗高血脂和血管生成作用，且有一定的抗血小板作用。动物实验表明，人参皂苷 Re 可能通过多途径来发挥抑制血小板聚集的作用，从人参皂苷 Re对ADP、PAF、AA三种诱导剂的IC50（分别为 0.197、0.242、0.443 g/L）上可以看出人参皂苷 Re 对于 ADP 抑制血小板聚集作用强于 PAF、AA，人参皂苷 Re 抗血小板聚集作用可能主要通过 ADP 途径发挥抗血小板聚集的作用[11]。
7.知母：
知母中的主要活性成分是知母皂苷 AⅢ，其有诱导肿瘤细胞凋亡、抗氧化、升高钙离子水平、延长APTT 等作用，此外还可完全抑制 ADP诱导的血小板聚集，当体外给药 50μg/ml 时可以完全抑制由20μmol/ L ADP 诱导的大鼠血小板聚集, 最大抑制率为 97.7%±4.3 %，并可抑制血小板形变和释放反应。与其他的知母甾体皂苷相比，知母皂苷 AⅢ对ADP诱导的血小板聚集的抑制作用最强[12]。
8.葛根：
葛根的活性成分葛根素是一种黄酮类物质，具有扩张心脑血管、降低心肌耗氧、改善循环等作用。葛根对ADP诱导的血小板聚集也有较强的抑制作用且呈剂量依赖性。当剂量达到60mg/kg时，血小板聚集抑制率为30%左右[13]。有研究证实，葛根素能减少血小板过度活化，并与协同阿司匹林治疗能改善急性脑梗死患者的神经功能，对血管内皮细胞损伤具有保护作用。
9.金银花：
金银花的活性成分绿原酸和异绿原酸等可通过抑制血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体活性功能来抑制ADP诱导的血小板聚集。且体外实验证实，其主要成分提取液对ADP诱导的家兔血小板聚集均有不同程度的抑制作用, 随着剂量增大, 抑制作用逐渐增强，IC50值为 0. 028 g/ml[14]。
10.莪术：
莪术的有效成分是莪术二酮，其是一种倍半萜类物质，可通过PLC-PKC-MAPKs 通路抑制THR诱导的血小板聚集。且随着莪术二酮浓度增加，其对THR诱导的血小板抑制效果逐渐增强，实验证明，当加入莪术二酮的浓度为400μmol /L 时，抑制效果最佳，抑制率可达47%[15]。
02
中药复方制剂对血小板聚集的影响
由于中医配伍制剂讲究君臣佐使，这就导致中药复方本身具有多组分、多靶点、多效应的治疗特点。除了要考虑活血化瘀方剂中君药的有效组分在抗血小板聚集中发挥的作用，也不可忽略君药与臣药之间潜在的相互作用关系对聚集结果产生一定的影响。因此考虑在中药单方与复方的血小板聚集指标上做一定的界限区分，不建议一概而论。
芪苈强心胶囊、天丹通络胶囊、心可舒胶囊、血栓心脉宁胶囊、复方丹参片、消栓通络片、心可舒片、冠脉通片、荷丹片、乐脉颗粒、香丹注射液、脉络宁注射液这 12 种复方对ADP和THR 这两种激动剂诱导的血小板抑制聚集率均达到了50% 以上，或许说明这些复方含有的多组分可通过不同途径发挥其抗血小板聚集作用；脑络通胶囊、稳心颗粒、醒脑静注射液、血必净注射液、参麦注射液这5种复方仅对 ADP 诱导的血小板聚集反应有较好的拮抗作用（对ADP抑制聚集率 60% 以上，THR 30% 以下）；心脑康胶囊、脂降宁片、血府逐瘀颗粒、复方丹参滴丸、活血通脉片、通脉颗粒、脑得生片、参松养心胶囊、华佗再造丸、正心泰胶囊、精制冠心片、脑血栓片、康尔心胶囊这 13 种复方仅对凝血酶诱导的血小板聚集有较好的抑制作用（对THR抑制聚集率 60% 以上，ADP 30% 以下）[16]。
同样有研究表明，红花注射液对ADP、PAF 和THR等3种诱导剂均有抑制作用（对ADP的抑制作用最强），丹参和血栓通注射液仅对ADP 诱导的血小板聚集有抑制作用，舒血宁注射液对ADP和PAF诱导的血小板聚集均有抑制作用[17]。
03
总结与展望
以上均来自科研及临床经验，有迹可循。我们检验人应在此基础上，结合患者用药及临床表现，对检验结果做出精准判读。以保证活血化瘀类中药临床使用的安全有效。
目前，由于中药的研究与西药相比仍十分匮乏，中药抗血小板聚集机制的文献及基础性研究仍较少，且考虑到中药本身的复杂性，可能引起血小板聚集的机制和信号通路也各不相同，检验结果也较多提示其作用的复杂程度。因此，未来的中药抗血小板聚集的研究之路依然任重而道远。
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参考文献
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