学术探讨丨活血化瘀类中成药辅助治疗神经根型颈椎病有效性的网状Meta分析

作者：吴卓檀，申婷婷，杨汉立，广西中医药大学研究生院；任晓平，兰荣玉，张卫华，韩林轩，吴晓飞，广西中医药大学附属瑞康医院.

来源：吴卓檀,任晓平,兰荣玉,等.活血化瘀类中成药辅助治疗神经根型颈椎病有效性的网状Meta分析.中医正骨,2024,36(1):33-42.

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是最常见的颈椎病类型，多由颈神经根周围组织退变，压迫、刺激一侧或双侧颈神经根所致。CSR常见于中老年人，但近年来其发病有年轻化的趋向。CSR属中医学项痹范畴，基本病机为经络痹阻，不通则痛。相关研究结果表明，气滞血瘀证是CSR的主要证型，活血化瘀是CSR的基本治法。目前，临床上将非手术疗法作为CSR的首选疗法或术前基础治疗。中成药因便于储存和服用、药性稳定、口味柔和等特点而广受患者欢迎。临床上已有多种活血化瘀类中成药用于治疗CSR，且相关Meta分析结果表明，活血化瘀类中成药联合非药物疗法治疗CSR的疗效优于单纯非药物疗法。然而，不同活血化瘀类中成药疗效的优劣尚缺乏循证医学证据。为此，我们采用网状Meta分析系统评价不同活血化瘀类中成药辅助治疗CSR的疗效，以期为临床用药的选择提供循证依据。

资料与方法

１ 文献检索

应用计算机检索中国知网、维普网、万方数据库、PubMed、Web of Science和Cochrane Library中关于活血化瘀类中成药辅助治疗CSR的随机对照试验，检索时限均为建库至2023年9月20日。中文检索词包括神经根型颈椎病、颈椎病、中成药、中药、颗粒、冲剂、胶囊、口服液、片、丹、丸、散、随机，英文检索词包括randomized controlled trials as topic、randomized、radicular type of cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy、nerve root type cervical spondylosis、Chinese patent medicines、Chinese medicines、PRoprietary Chinese medicine。采用主题词和自由词结合的方式进行检索，并根据不同数据库的检索特点制定相应的检索策略。

２ 文献纳入和排除标准

2.1 文献纳入标准①国内外公开发表的随机对照试验；②文献语种为中文或英文；③研究对象为CSR患者；④对照组单纯采用常规非手术方法治疗，试验组在对照组的基础上联合活血化瘀类中成药口服治疗；⑤结局指标至少包括治疗有效率、颈部疼痛视觉模拟量表visual analogue scale，VAS）评分、颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）中的1项。

2.2 文献排除标准①诊断标准及纳入排除标准不明确的文献；②无法获取全文的文献；③研究数据不完整，或有明显错误的文献；④重复发表的文献；⑤纳入的包含某种活血化瘀类中成药的文献数量≤２篇的文献。

３ 文献筛选与数据提取

文献检索完成后，将文献导入软件 NoteExpress3.9中，剔除重复文献。由 2名研究人员独立浏览文献内容，并根据纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献，确定最终纳入研究的文献。遇到分歧，通过与具有高级职称的第 3位研究人员讨论解决。提取第1作者姓名、发表年份、样本量、年龄、性别、随机分组方法、治疗方法、疗程、药品规格、用法用量、结局指标等信息，数据提取后进行交叉核对。

４ 文献质量评价

由2名研究人员采用Cochrane系统评价手册推荐的随机对照试验偏倚风险评价工具进行质量评价。

５ 数据统计

采用Statal8.0软件进行数据统计分析。治疗有效率以OR作为综合效应量，颈部疼痛VAS评分、NDI均以SMD作为综合效应量。采用累计概率排名曲线下面积（the surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）对治疗方法的疗效进行排序。采用比较－校正漏斗图进行发表偏倚检验。

结果

１ 文献检索及筛选结果

共检索到6768篇文献，通过逐层筛选最终纳入28篇文献。文献筛选流程图见图1。

２ 纳入研究的基本特征

纳入28篇文献均为中文文献，涉及患者2711例，其中试验组1365例、对照组1346例。涉及颈痛颗粒、颈舒颗粒、脊痛消胶囊、痹祺胶囊、舒筋通络颗粒、颈复康颗粒共6种活血化瘀类中成药。纳入研究的基本特征见表 1。

３ 纳入研究的偏倚风险评价结果

３项研究按就诊顺序分组，1项研究按奇偶数分组；8项研究未描述具体的随机分组方法；1项研究采用密封信封法进行分配隐藏；27项研究未描述分配隐藏过程；1项研究对研究对象实施盲法；2项研究报告了病例脱落情况。最终4项研究评价为高风险（图2）。

４ 证据网络

治疗有效率、颈部疼痛VAS评分及NDI的证据网络均以常规治疗为中心，均无闭合环出现（图3）。

５ 网状META分析结果

5.1 治疗有效率26项研究报道了治疗有效率，涉及 ６种活血化瘀类中成药。在治疗有效率方面，颈痛颗粒联合常规治疗优于单纯常规治疗，其余两两比较，差异均无统计学意义（表2）。治疗有效率排序为颈痛颗粒联合常规治疗（SUCRA＝78.4％）＞痹祺胶囊联合常规治疗（SUCRA＝71.6％）＞颈舒颗粒联合常规治疗（SUCRA＝62.1％）＞舒筋通络颗粒联合常规治疗（SUCRA＝53.7％）＞脊痛消胶囊联合常规治疗（SUCRA＝43.3％）＞颈复康颗粒联合常规治疗（SUCRA＝40.5％）＞常规治疗（SUCRA＝0.4％），见图4。

5.2 颈部疼痛 VAS评分15项研究报道了颈部疼痛 VAS评分，涉及6种活血化瘀类中成药。在颈部疼痛VAS评分方面，不同活血化瘀类中成药联合常规治疗的疗效均优于常规治疗；舒筋通络颗粒联合常规治疗的疗效优于颈复康颗粒联合常规治疗、颈痛颗粒联合常规治疗、颈舒颗粒联合常规治疗、脊痛消胶囊联合常规治疗；痹祺胶囊联合常规治疗的疗效优于颈复康颗粒联合常规治疗、颈痛颗粒联合常规治疗、颈舒颗粒联合常规治疗、脊痛消胶囊联合常规治疗；其余两两比较，差异均无统计学意义（表 ３）。颈部疼痛VAS评分排序为舒筋通络颗粒联合常规治疗（SUCRA＝96.3％）＞痹祺胶囊联合常规治疗（SUCRA＝86.2％）＞颈复康颗粒联合常规治疗（SUCRA＝51.6％）＞颈痛颗粒联合常规治疗（SUCRA＝50.8％）＞颈舒颗粒联合常规治疗（SUCRA＝37.4％）＞脊痛消胶囊联合常规治疗（SUCRA＝27.4％）＞常 规 治 疗 （SUCRA＝0.4％），见图5。

5.3 NDI７项研究报道了NDI，涉及5种活血化瘀类中成药。在NDI方面，痹祺胶囊联合常规治疗、颈复康颗粒联合常规治疗、颈痛颗粒联合常规治疗、脊痛消胶囊联合常规治疗的疗效均优于常规治疗；痹祺胶囊联合常规治疗、颈复康颗粒联合常规治疗的疗效优于颈舒颗粒联合常规治疗，痹祺胶囊联合常规治疗的疗效优于脊痛消胶囊联合常规治疗；其余两两对比，差异无统计学意义（表4）。NDI排序为痹祺胶囊联合常规治疗（SUCRA＝95％）＞颈复康颗粒联合常规治疗（SUCRA＝71.3％）＞颈痛颗粒联合常规治疗（SUCRA＝69.2％）＞脊痛消胶囊联合常规治疗（SUCRA＝38.7％）＞颈舒颗粒联合常规治疗（SUCRA＝20.8％）＞常规治疗（SUCRA＝5.0％），见图6。

６ 发表偏倚分析结果

基于治疗有效率、颈椎疼痛VAS评分、NDI的比较 －校正漏斗图中，各研究点分布不完全对称，提示存在发表偏倚的可能（图7）。

讨论

CSR以严重的颈肩背部疼痛、上肢麻木僵硬，以及颈部、上肢功能障碍为主要临床表现，严重影响患者的工作和生活。临床上采用非手术疗法治疗CSR取得了良好的治疗效果。西医常采用非甾体抗炎药、阿片类止痛药等对症治疗，能够显著缓解患者疼痛，但易引起消化道溃疡、肾功能损伤等不良反应。相关研究表明，中药在治疗肌肉骨骼系统疾病中具有显著的临床疗效。《类证治裁·痹症》曰：正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。人体正气受外邪侵袭，经脉痹阻不通，营卫行涩，气血不通，最终引起颈部疼痛、活动受限。因此，活血化瘀是CSR的基本治法。现代药理学研究表明，活血化瘀类中成药具有缓解炎症、镇痛、保护神经、改善微循环、增强骨组织代谢等作用。目前，临床上常用的活血化瘀中成药有颈痛颗粒、颈舒颗粒、脊痛消胶囊、痹祺胶囊、舒筋通络颗粒、颈复康颗粒等。我们采用网状Meta分析系统评价不同活血化瘀类中成药辅助治疗CSR的疗效，结果显示，在治疗有效率方面，颈痛颗粒联合常规治疗的疗效最佳；在缓解颈部疼痛方面，舒筋通络颗粒联合常规治疗的疗效最佳；在改善颈椎功能方面，痹祺胶囊联合常规治疗的疗效最佳。《颈痛颗粒治疗神经根型颈椎病临床应用专家共识》中指出颈痛颗粒治疗CSR能够提高CSR症状改善率，缓解患者颈部及上肢的疼痛症状，且联合西药、非药物疗法疗效更加显著。相关研究结果表明，颈痛颗粒能够通过调控神经节苷脂诱导分化相关蛋白1、高迁移率族蛋白B1等的表达发挥改善神经元损伤及炎症环境的作用；颈痛颗粒还能够调控血栓素B2、6-酮前列腺素F1a的血清含量，进而延缓改善气滞血瘀型CSR的进展。舒筋通络颗粒由骨碎补、牛膝、川芎、天麻、黄芪、威灵仙、地龙、葛根、乳香共9味中药组成，具有补益肝肾、行气活血、舒筋活络止痛的作用。现代药理学研究结果表明，舒筋通络颗粒能够减轻炎症反应、改善微循环、促进软骨修复。骨碎补含有的柚皮素类物质，具有促进神经再生能力，在缓解神经源性疼痛及炎性疼痛方面疗效显著；天麻中含有的天麻甙及乳香中含有的挥发油均能发挥较好的镇痛效果。梁德等采用舒筋通络颗粒治疗CSR患者1155例，结果显示，治疗４周后患者上肢疼痛、颈部压痛、头痛的治疗有效率分别为83.88％、81.04％、82.17％。痹祺胶囊的主要成分为马钱子粉，其主要有效成分为马钱子碱。相关研究表明，马钱子碱能够显著抑制前列腺素E、5-羟色胺的表达，进而发挥抗炎、镇痛的作用；党参具有抑制神经细胞凋亡、减轻机体炎症损 伤的作用；川芎中含有的川芎嗪、丹参中含有的隐丹参酮等物质对神经系统的缺血缺氧损伤具有一定的修复作用。

关于不同活血化瘀中成药治疗CSR有效率的比较，网状Meta分析结果显示，仅颈痛颗粒联合常规治疗优于单纯常规治疗，其余两两比较，差异均无统计学意义。该结果与纳入文献的研究结果存在差异。我们分析发现，涉及颈痛颗粒治疗有效率的研究有８项，涉及颈舒颗粒治疗有效率的研究有6项，涉及脊痛消胶囊、痹祺胶囊、舒筋通络颗粒、颈复康颗粒治疗有效率的研究均有3项，研究数量较少产生的小样本效应可能是导致网状Meta分析结果与文献研究结果不一致的原因。但网状Meta分析排序结果显示，不同活血化瘀中成药联合常规疗法的治疗有效率均高于常规疗法。因此，我们认为关于不同活血化瘀中成药治疗CSR有效率排序结果可信，但仍需要高质量的临床研究进一步验证。

现有的证据表明，颈痛颗粒辅助治疗CSR的综合疗效最佳，舒筋通络颗粒在缓解颈部疼痛方面效果最佳，痹祺颗粒在改善颈椎功能方面效果最佳。但本研究尚存在一定的局限性：①不同研究采用的常规疗法并不相同，会对不同活血化瘀类中成药辅助治疗CSR的疗效排序产生影响；②纳入的多数研究均未在随机方法、分配隐藏、盲法实施等方面做出详细描述；③对于不同中成药，纳入的文献数量和涉及的患者数量存在一定的差异，且不同研究中疗程不同。因此，本研究的结论尚需大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步验证。