调肝汤、右归丸、逍遥散案:温补三阴阳气精血为主,兼疏肝化痰、活血软坚治乳腺纤维腺瘤并不孕症案
提示:本案以及本公众号以往刊发病案,已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书,请勿抄用,文权归本刊原创所有
一、病案简介
姓名:冉某,女,29,素来性格内向、喜思善虑、纳少便溏、容易感冒,过敏性鼻炎7年。近3年来月经推后、经量渐少、经期缩短;25岁药物流产1次,尚未生育。
一诊:2011年11月15日:
婚后一年半未孕。半年前B超发现右乳上象限有一1.2*1.1cm大小的纤维腺瘤,经病理活检排除恶性病变。又,近半年来每次月经前3-5天,右乳肿块变大、痛及腋下,且精神压抑、失眠多梦,至3天月经干净始得减轻,但随之而来的是腰酸腿软、气短乏力、怕冷神疲。月经期间总感阵寒阵热,似感冒而非感冒,虽寒但动则汗出,虽热但体温不升高,由是乎既恐右乳癌变,又愁体弱难孕,终日忧虑,纳寐不馨。刻诊:末次月经2011年9月15日,预计不日将潮,上述经前不适已稍隐现。舌淡、苔薄白,脉沉弦细,尺弱似无。此三阴阳气虚弱、精血不足,更有肝郁、痰结、瘀阻于肝脉所过之乳房(乳癖)和胞宫(不孕症)。治分三步:第一步汤剂舒畅厥阴肝气为主,兼化痰瘀,以期缓解经前诸症。第二步汤丸并用以丸剂为主,重点温阳益气,兼化痰瘀,以期消散乳房结块,并为受孕种子打下基础。第三步只用丸剂,在补益三阴阳气精血的基础上,加化痰活血、软坚散结药,以期既消除乳房结块,又摄精受孕种子成功。先处二方:
方一汤剂:逍遥散加减:
柴胡10克白芍15克当归10克熟地15克薄荷5克(后下)炮姜2.5克炒白术10克菟丝子10克麦芽30克蒺藜15克香附10克王不留行10克海藻15克炙甘草10克。
8剂,每天一剂,煎煮两次,分三次,饭后温服。经前和经尽后服。
方二汤剂:加味四物汤加减:
当归10克熟地15克川芎10克白芍10克柴胡5克丹皮5克炒白术10克黑荆芥穗5克鸡血藤30克肉苁蓉20克三七粉3克(冲服)炙甘草5。
5剂,每天5剂,每剂煎煮2次,分成3份,三餐饭后温服。经期服。
二诊:2011年11月29日
末次月经11月18日,经前右乳肿大痛及腋下明显减轻,精神压抑和失眠多梦明显改善;经期阵寒阵热感基本消失,经量见增,四天尽;但经尽至今腰酸腿软、气短乏力,怕冷神疲仍未得较大改观,舌暗淡、苔薄白,脉沉弦细、尺弱。此厥阴肝气得舒,肝血得养,但少阴阳气和太阴脾气未得温补。目前将至排卵期,宜大补少阴,兼补太阴,阴中求阳,稍事疏肝,用右归丸合八珍汤加减:
黑顺片15克(先煎)桂枝10克熟地20克山萸肉10克山药10克杜仲10克当归10克党参10克炒白术10克菟丝子15克鹿角胶10克(烊化)怀牛膝10克仙灵脾10克川芎10克白芍10克肉苁蓉20克炙甘草5克。
10剂,水煎服,每剂煎二次,分成三份,早晚各服一次,中午服补中益气丸。1剂服1.5天,共服15天。
三诊:2012年1月20日
睡眠持续好转,几乎落枕即眠,一觉天亮,晨起精力充沛,食量因之倍增,二便调,脸色润,近日月经将至,全然无经前不适,舌暗淡、苔薄白,脉弦细尺弱。治宜兵分三路,汤丸并用,每月如此,共服6个月。
方一:月经期立足养血和血活血,傅青主加减四物汤,用药及煎服法同一诊方二:6剂。经期服。
方二:非经期汤剂立足补三阴阳气精血,兼疏肝,傅青主调肝汤合逍遥散加减:
黑顺片15克(先煎)桂枝10克肉桂5克(后下)熟地20克山茱萸10克山药10克杜仲10克当归10克党参10克菟丝子15克鹿角胶10克(烊化)怀牛膝10克仙灵脾10克川芎10克白芍10克巴戟10克鹿角霜10克蜂房10克阿胶10克(烊化)柴胡10克炙黄芪15克炙甘草5克。
34剂,每剂煎3次,每天煎1次,分成二份,早晚各一次,送服药丸。每剂服3天,共服102天。
方三:非经期丸剂在温补、温化、温疏的基础上,着力化痰祛瘀和软坚散结,用右归丸、肾四味、鳖甲煎丸、血竭化癥汤、海藻玉壶汤、消瘰丸、化铁丸加减:
仙灵脾10克补骨脂10克肉苁蓉30克熟地20克山茱萸10克山药10克杜仲10克当归15克党参10克菟丝子15克枸杞子10克鹿角霜10克鹿角片5克大海马5克怀牛膝10克赤芍10克海藻10克浙贝母10克法半夏10克青皮10克川芎10克连翘10克血竭10克没药10克五灵脂10克桃仁10克制大黄5克穿山甲3克鳖甲10克地鳖虫10克阿胶10克露蜂房10克炒黄芩5克柴胡5克干姜5克丹皮5克威灵仙20克楮实子20克天花粉15克炙甘草5克。
12剂,做成蜜丸。每次10克,早晚各一次,方二汤剂送服。约服100天。
并嘱:1、起居有常,合理膳食,尤其不熬夜、有运动、少吃肥甘厚味荤腥。2、排卵期有的放矢,其余时间适度节欲。
四诊:2012年7月25日上述三类药一直坚持服用,现第二料药丸已服完。饮食、睡眠、月经、白带和精力、体力均已正常,怕冷减轻,经前、经期、经后不适完全消失,连常犯的感冒和过敏性鼻炎也未再发生过。乳腺钼靶显示,乳腺纤维瘤0.3*0.4cm,然仍未怀上孕。再书三诊方一18剂,经期服用;方三丸剂1料,非经期服用100天。如身孕,即停药。
2013年3月16日告知:2012年10月26日乳腺彩色B超示乳腺纤维瘤0.2*0.25cm,并于2013年2月初身孕,现已6周+。
二、病案体会
随着现代社会人均寿命的延长、生活模式的改变和各种污染因素的增多,不论是恶性肿瘤还是良性肿块结节均日益增长。论其发病机理,中医多归结于气郁、痰结、瘀阻。但其所以然者,无非少阴阳虚、阴虚、或阴阳两虚。阳虚津凝血滞或阴虚津稠血枯,或二者都有,从而产生痰瘀。故治疗都既要行气、化痰、活血,又要温阳或滋阴。两者相权,以前者治标,后者治本。标本兼治,始得使瘤化肿消。不独乳房肿瘤,也不独良性,身体任何部位发生肿瘤或积块,不论良恶,最终都要标本兼治。
乳腺纤维腺瘤是由腺上皮和纤维组织两种成分混合组成的良性肿瘤,好发于青年女性,与患者体内性激素水平失衡有关。对本病的认识还有腺纤维瘤、腺瘤之称,是由于构成肿瘤的纤维成分和腺上皮增生程度的不同所致。纤维腺瘤恶变成纤维肉瘤或乳腺癌者极少见,不到1%。此案是典型的肝郁气滞导致的瘀痰互结于乳腺。一是禀赋性格内向、喜思善虑;二是一年半未孕;经前乳房胀痛、忧愁、失眠加重。因此,首诊治疗经前用逍遥散,经期用四物汤加减,药证合拍,故收效良好。而本案继发性不孕的根本病是三阴阳气与精血不足。故治疗着力在补益三阴阳气精血的基础上,再化痰活血、软坚散结、行气疏肝。
1、温补三阴阳气精血是疏达厥阴肝气的关键:陆德铭说乳癖之为病,与冲任二脉关系最为密切。笔者理解,冲任之病,要在三阴。不论是冲为血海还是任主胞胎,都与三阴阳气和阴血密切相关。而乳房与子宫相同,同为肝经所过,故乳房胀痛与痛经有相类之处。临床上,缓解乳房胀痛容易,逍遥散常是对症效方;但要消其增生之小叶囊肿和纤维瘤则难。其病本多与冲任失调相关,则必须以调补三阴尤其是肝肾为主,兼以疏肝、活血、化痰,如班秀文先生直接用调肝汤加仙茅、仙灵脾、菟丝子、制附子治疗乳腺增生,每创佳绩。彭坚先生也有类似的临床经验。
从六经辩证分析,三阴阳气精血不足是本,厥阴肝气有余是标。本案首诊用逍遥散加减着力于厥阴肝,二诊起即立足三阴虚,故用右归丸合八珍汤加减,补益三阴阳气和精血,既柔肝以疏肝消胀,又切断生痰生瘀之源。因而二诊之后着力于补益三阴而未再疏达肝气。
2、温补少阴阳气是缩块化瘤的关键:阳化气,阴成形,当阳气虚弱无以温煦气化多余的痰浊和瘀血时,痰瘀等有形之物即可堆积成结块。这是对肿瘤产生机理的总体概括。《灵枢·百病始生篇》:积之始生,得寒乃生,这与长期受寒如吹空调和吃冰食有关,因此阳虚寒凝贯穿于所有积块、肿瘤的始终。当肿瘤辩证有阳虚气弱时,就必须温阳化气。而五脏之病,穷必入肾和五脏之阳,非此(少阴肾阳)不能发,因而温阳的本质是温肾阳。大凡能温补、温助、温化、温散少阴肾阳的方和药,都将有助于结块和肿瘤的消除。本案神疲、失眠、怕冷、纳少、舌淡、脉沉等脉症,正是内在少阴和太阴阳气不足的反映,故治以温补太阴少阴。
3、应用附子是温化结块的关键:要温补少阴阳气,首推附子。《神农本草经》谓附子:主风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕。可见自古附子即用治癥瘕积聚。而癥积之病非短期所能化解,附子有毒,又不宜长期使用。如何既长期使用其温阳化瘤的作用,又能减毒或避免蓄毒,这是使用附子治瘤的关键。笔者体会:一是小剂量用。所谓小是根据仲景四逆汤和真武汤中使用附子一枚来参照的,汉代一枚附子约25克,因而汤剂15克和丸剂10克,即是笔者界定的小剂量。剂量小便于启动肾阳,持续温助。二是要同时温补太阴脾气,使先天肾阳能得到后天脾阳的资助。三是阴中求阳,精血求气。附子辛热有余,温润不足,欲其持续温化,就必须在补阴、填精、养血的基础上,阳得阴助,才能化源无穷。四是寻找替代之药。附子辛热有余,其短在温润不足,而且无干姜(如四逆汤)或桂枝(如肾气丸)不温,故笔者常用肾四味四味药代替附子与干姜或桂枝。肾四味有温润少阴阳气、补益少阴精气、鼓舞少阴肾气的作用,温阳无桂附之弊,滋阴无熟地之弊,符合景岳阴阳互补之理。对久虚不可骤复,宜于少火生气、精气互补的少阴阳虚、阴血、精血、精气俱损之证。如仍虑其补力不足,再加巴戟,杜仲,骨碎补,续断,仙茅,沙苑子,李可先生名之肾十味,实则是除附子之外温肾药的叠加。这种简单的联合用药,温补之力相加,而各自毒副作用不显,临床非常实用。对治疗肾气虚弱的肌瘤囊肿、男女不育、骨质增生、老年前列腺退化性病变、更年期综合征等病,都有互补或取代附子的作用。本案三诊的方二附子入汤剂送服肾四味入丸剂,即较好地处理了用与不用附子的矛盾。
4、应用血肉药是缩瘤削结的关键:
临床上要缩结块或肿瘤,在温阳化气的基础上,必得磨化有形之药。笔者把磨化有形之药分为血肉有情和非血肉有情二大类。二类磨化药相辅相成,缺一不可,尤其到了丸剂阶段,血肉有情之磨化更是不可或缺。本案所用海藻玉壶汤和消瘰丸立足于化痰软坚,血竭化癥汤立足于化瘀散结,此二方是非血肉者;而鳖甲煎丸是瘀痰互化,右归丸中鹿角胶易为鹿角片则补而化瘀,鹿角霜则补而散结,此二方又为血肉者。而细析三诊丸药中所用的血肉有情之品,五灵脂、穿山甲、地鳖虫是纯攻活化;鹿角霜、露蜂房是活化兼补;鳖甲、鹿角片、海马是补而消坚。可以说,到了丸剂阶段没有活化的血肉有情之药,活血之桃仁与化痰之半夏等植物类活血化痰之药是隔靴搔痒,附子与人参等植物温补之药也难接化瘤之地气。
5、应用化瘤效药是缩瘤消结的补充:化有形之瘤与块,前人积累了许多效药。笔者在本案用海马、天花粉、肉苁蓉和海藻与甘草、人参与五灵脂、鹿角片与鹿角霜、鹿角霜与露蜂房四个药对,即是化瘤消结的常用药物。
(1)海马:甘温而咸,暖水脏、补阳气、益精血。然复有调气活血之功,善消积块、治阴疽,朱良春先生认为其尤善消除阳虚阴凝之乳核。笔者把它与鹿角片等量配伍,作为血肉补而化瘤的对药。
(2)天花粉:甘苦微寒,治疗疮疡肿毒有消肿排脓作用。现代研究发现,天花粉有极好的抗肿瘤样作用,对慢性非炎性包块如乳腺增生等,本药疗效确定。
(3)肉苁蓉:肉苁蓉有沙漠人参之称,补少阴肾中精气,《神农本草经》说主五劳七伤,补中,除茎中寒热痛,养五脏,强阴,妇人癥瘕。可见尤其宜于男妇少阴阳气阴精不足诸病,尤其能治妇科癥瘕,对阳虚精弱引起的乳腺增生与结节、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿等有形之积,十分合拍。
(4)海藻与甘草:两药相反,同用相成。海藻中含有大量的碘,药理研究发现:含碘药物可以刺激促黄体生成素的分泌,从而改善黄体功能,调整雌激素和孕酮的比例,使乳腺增生得以消除,亦即中药意义上的软坚散结。但海藻的药性较弱,配合相反的药物甘草,借其相互激荡的作用,以加强药物疗效。但甘草与海藻用量比例应小于或等于1:2,一般是炙甘草5克、海藻10克,这样既无相反的副作用,又能增强海藻药力,从而提高疗效。
(5)人参与五灵脂:也是相反相成的对药。取人参之补气,五灵脂之活血,朱良春说五灵脂能入血分以行营气,能降浊气而和阴阳,并有多篇文章介绍人参与五灵脂同用而效佳无弊。笔者也发现,这个药对用于久病入络引起的结块、脏器纤维化如肺气肿、肝纤维化、子宫肌瘤、乳腺增生等,均有不俗的表现。
(6)鹿角片与鹿角霜:两药均有温助肾阳、补益精血的作用,前者补而兼破,后者补而兼收,入丸散合用则可缓补缓化瘀血,治疗结块和肿瘤。但用量比例上以1:2为妥,即鹿角片5克,鹿角霜10克,以鹿角片补力大,而价格贵,后者则补力次但便宜。
(7)鹿角霜与露蜂房:两药均属血肉有情之补肾收敛药。但临床上无论煎煮抑或入丸,均是有补益作用的软坚药,治疗虚寒性乳腺增生如纤维瘤等,疗效明显。
曾庆明
省名中医、市名中医
原深圳市罗湖区中医院院长
主任中医师 教授 博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领军人物
内科:冠心病;肝硬化;哮喘、慢性阻塞性肺炎、慢性胃炎、慢性肠炎、便秘、痛风、甲状腺疾病(结节、囊肿、甲亢、甲低、桥本氏甲状腺炎)、干燥综合征、脂肪肝。
妇科:不育、月经病、胎动不安、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫腺肌症、输卵管堵塞、乳腺增生、卵巢早衰、慢性妇科炎症、更年期诸证、痛经。
皮肤科:荨麻疹、湿疹、老年性皮肤瘙痒、青春痘、带状疱疹。
肿瘤:肺癌、肝癌、胃癌、良性肿瘤(包括各种息肉、囊肿、结节、肌瘤、纤维瘤等)
儿科:小儿厌食症、小儿感冒与小儿体质调理。
男科:不育症与前列腺增生症 。
老年病:老年脑病(含痴呆、脑萎缩、脑梗)、手足麻木、腿脚无力;
疼痛类疾病:头痛、肩、颈、腰、胃、腹、腿等疼痛,类风湿性关节炎。