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调肝汤、右归丸、逍遥散案：温补三阴阳气精血为主，兼疏肝化痰、活血软坚治乳腺纤维腺瘤并不孕症案

admin2周前 (03-05)皮肤科3

提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有

一、病案简介

姓名：冉某，女，29，素来性格内向、喜思善虑、纳少便溏、容易感冒，过敏性鼻炎7年。近3年来月经推后、经量渐少、经期缩短；25岁药物流产1次，尚未生育。

一诊：2011年11月15日:

婚后一年半未孕。半年前B超发现右乳上象限有一1.2*1.1cm大小的纤维腺瘤，经病理活检排除恶性病变。又，近半年来每次月经前3-5天，右乳肿块变大、痛及腋下，且精神压抑、失眠多梦，至3天月经干净始得减轻，但随之而来的是腰酸腿软、气短乏力、怕冷神疲。月经期间总感阵寒阵热，似感冒而非感冒，虽寒但动则汗出，虽热但体温不升高，由是乎既恐右乳癌变，又愁体弱难孕，终日忧虑，纳寐不馨。刻诊：末次月经2011年9月15日，预计不日将潮，上述经前不适已稍隐现。舌淡、苔薄白，脉沉弦细，尺弱似无。此三阴阳气虚弱、精血不足，更有肝郁、痰结、瘀阻于肝脉所过之乳房（乳癖）和胞宫（不孕症）。治分三步：第一步汤剂舒畅厥阴肝气为主，兼化痰瘀，以期缓解经前诸症。第二步汤丸并用以丸剂为主，重点温阳益气，兼化痰瘀，以期消散乳房结块，并为受孕种子打下基础。第三步只用丸剂，在补益三阴阳气精血的基础上，加化痰活血、软坚散结药，以期既消除乳房结块，又摄精受孕种子成功。先处二方：

方一汤剂：逍遥散加减：

柴胡10克白芍15克当归10克熟地15克薄荷5克（后下）炮姜2.5克炒白术10克菟丝子10克麦芽30克蒺藜15克香附10克王不留行10克海藻15克炙甘草10克。

8剂，每天一剂，煎煮两次，分三次，饭后温服。经前和经尽后服。

方二汤剂：加味四物汤加减：

当归10克熟地15克川芎10克白芍10克柴胡5克丹皮5克炒白术10克黑荆芥穗5克鸡血藤30克肉苁蓉20克三七粉3克（冲服）炙甘草5。

5剂，每天5剂，每剂煎煮2次，分成3份，三餐饭后温服。经期服。

二诊：2011年11月29日

末次月经11月18日，经前右乳肿大痛及腋下明显减轻，精神压抑和失眠多梦明显改善；经期阵寒阵热感基本消失，经量见增，四天尽；但经尽至今腰酸腿软、气短乏力，怕冷神疲仍未得较大改观，舌暗淡、苔薄白，脉沉弦细、尺弱。此厥阴肝气得舒，肝血得养，但少阴阳气和太阴脾气未得温补。目前将至排卵期，宜大补少阴，兼补太阴，阴中求阳，稍事疏肝，用右归丸合八珍汤加减：

黑顺片15克（先煎）桂枝10克熟地20克山萸肉10克山药10克杜仲10克当归10克党参10克炒白术10克菟丝子15克鹿角胶10克（烊化）怀牛膝10克仙灵脾10克川芎10克白芍10克肉苁蓉20克炙甘草5克。

10剂，水煎服，每剂煎二次，分成三份，早晚各服一次，中午服补中益气丸。1剂服1.5天，共服15天。

三诊：2012年1月20日

睡眠持续好转，几乎落枕即眠，一觉天亮，晨起精力充沛，食量因之倍增，二便调，脸色润，近日月经将至，全然无经前不适，舌暗淡、苔薄白，脉弦细尺弱。治宜兵分三路，汤丸并用，每月如此，共服6个月。

方一：月经期立足养血和血活血，傅青主加减四物汤，用药及煎服法同一诊方二：6剂。经期服。

方二：非经期汤剂立足补三阴阳气精血，兼疏肝，傅青主调肝汤合逍遥散加减：

黑顺片15克（先煎）桂枝10克肉桂5克（后下）熟地20克山茱萸10克山药10克杜仲10克当归10克党参10克菟丝子15克鹿角胶10克（烊化）怀牛膝10克仙灵脾10克川芎10克白芍10克巴戟10克鹿角霜10克蜂房10克阿胶10克（烊化）柴胡10克炙黄芪15克炙甘草5克。

34剂，每剂煎3次，每天煎1次，分成二份，早晚各一次，送服药丸。每剂服3天，共服102天。

方三：非经期丸剂在温补、温化、温疏的基础上，着力化痰祛瘀和软坚散结，用右归丸、肾四味、鳖甲煎丸、血竭化癥汤、海藻玉壶汤、消瘰丸、化铁丸加减：

仙灵脾10克补骨脂10克肉苁蓉30克熟地20克山茱萸10克山药10克杜仲10克当归15克党参10克菟丝子15克枸杞子10克鹿角霜10克鹿角片5克大海马5克怀牛膝10克赤芍10克海藻10克浙贝母10克法半夏10克青皮10克川芎10克连翘10克血竭10克没药10克五灵脂10克桃仁10克制大黄5克穿山甲3克鳖甲10克地鳖虫10克阿胶10克露蜂房10克炒黄芩5克柴胡5克干姜5克丹皮5克威灵仙20克楮实子20克天花粉15克炙甘草5克。

12剂，做成蜜丸。每次10克，早晚各一次，方二汤剂送服。约服100天。

并嘱：1、起居有常，合理膳食，尤其不熬夜、有运动、少吃肥甘厚味荤腥。2、排卵期有的放矢，其余时间适度节欲。

四诊：2012年7月25日上述三类药一直坚持服用，现第二料药丸已服完。饮食、睡眠、月经、白带和精力、体力均已正常，怕冷减轻，经前、经期、经后不适完全消失，连常犯的感冒和过敏性鼻炎也未再发生过。乳腺钼靶显示，乳腺纤维瘤0.3*0.4cm，然仍未怀上孕。再书三诊方一18剂，经期服用；方三丸剂1料，非经期服用100天。如身孕，即停药。

2013年3月16日告知：2012年10月26日乳腺彩色B超示乳腺纤维瘤0.2*0.25cm，并于2013年2月初身孕，现已6周+。

二、病案体会

随着现代社会人均寿命的延长、生活模式的改变和各种污染因素的增多，不论是恶性肿瘤还是良性肿块结节均日益增长。论其发病机理，中医多归结于气郁、痰结、瘀阻。但其所以然者，无非少阴阳虚、阴虚、或阴阳两虚。阳虚津凝血滞或阴虚津稠血枯，或二者都有，从而产生痰瘀。故治疗都既要行气、化痰、活血，又要温阳或滋阴。两者相权，以前者治标，后者治本。标本兼治，始得使瘤化肿消。不独乳房肿瘤，也不独良性，身体任何部位发生肿瘤或积块，不论良恶，最终都要标本兼治。

乳腺纤维腺瘤是由腺上皮和纤维组织两种成分混合组成的良性肿瘤，好发于青年女性，与患者体内性激素水平失衡有关。对本病的认识还有腺纤维瘤、腺瘤之称，是由于构成肿瘤的纤维成分和腺上皮增生程度的不同所致。纤维腺瘤恶变成纤维肉瘤或乳腺癌者极少见，不到1%。此案是典型的肝郁气滞导致的瘀痰互结于乳腺。一是禀赋性格内向、喜思善虑；二是一年半未孕；经前乳房胀痛、忧愁、失眠加重。因此，首诊治疗经前用逍遥散，经期用四物汤加减，药证合拍，故收效良好。而本案继发性不孕的根本病是三阴阳气与精血不足。故治疗着力在补益三阴阳气精血的基础上，再化痰活血、软坚散结、行气疏肝。

1、温补三阴阳气精血是疏达厥阴肝气的关键：陆德铭说乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。笔者理解，冲任之病，要在三阴。不论是冲为血海还是任主胞胎，都与三阴阳气和阴血密切相关。而乳房与子宫相同，同为肝经所过，故乳房胀痛与痛经有相类之处。临床上，缓解乳房胀痛容易，逍遥散常是对症效方；但要消其增生之小叶囊肿和纤维瘤则难。其病本多与冲任失调相关，则必须以调补三阴尤其是肝肾为主，兼以疏肝、活血、化痰，如班秀文先生直接用调肝汤加仙茅、仙灵脾、菟丝子、制附子治疗乳腺增生，每创佳绩。彭坚先生也有类似的临床经验。

从六经辩证分析，三阴阳气精血不足是本，厥阴肝气有余是标。本案首诊用逍遥散加减着力于厥阴肝，二诊起即立足三阴虚，故用右归丸合八珍汤加减，补益三阴阳气和精血，既柔肝以疏肝消胀，又切断生痰生瘀之源。因而二诊之后着力于补益三阴而未再疏达肝气。

2、温补少阴阳气是缩块化瘤的关键：阳化气，阴成形，当阳气虚弱无以温煦气化多余的痰浊和瘀血时，痰瘀等有形之物即可堆积成结块。这是对肿瘤产生机理的总体概括。《灵枢·百病始生篇》：积之始生，得寒乃生，这与长期受寒如吹空调和吃冰食有关，因此阳虚寒凝贯穿于所有积块、肿瘤的始终。当肿瘤辩证有阳虚气弱时，就必须温阳化气。而五脏之病，穷必入肾和五脏之阳，非此（少阴肾阳）不能发，因而温阳的本质是温肾阳。大凡能温补、温助、温化、温散少阴肾阳的方和药，都将有助于结块和肿瘤的消除。本案神疲、失眠、怕冷、纳少、舌淡、脉沉等脉症，正是内在少阴和太阴阳气不足的反映，故治以温补太阴少阴。

3、应用附子是温化结块的关键：要温补少阴阳气，首推附子。《神农本草经》谓附子:主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕。可见自古附子即用治癥瘕积聚。而癥积之病非短期所能化解，附子有毒，又不宜长期使用。如何既长期使用其温阳化瘤的作用，又能减毒或避免蓄毒，这是使用附子治瘤的关键。笔者体会：一是小剂量用。所谓小是根据仲景四逆汤和真武汤中使用附子一枚来参照的，汉代一枚附子约25克，因而汤剂15克和丸剂10克，即是笔者界定的小剂量。剂量小便于启动肾阳，持续温助。二是要同时温补太阴脾气，使先天肾阳能得到后天脾阳的资助。三是阴中求阳，精血求气。附子辛热有余，温润不足，欲其持续温化，就必须在补阴、填精、养血的基础上，阳得阴助，才能化源无穷。四是寻找替代之药。附子辛热有余，其短在温润不足，而且无干姜（如四逆汤）或桂枝（如肾气丸）不温，故笔者常用肾四味四味药代替附子与干姜或桂枝。肾四味有温润少阴阳气、补益少阴精气、鼓舞少阴肾气的作用，温阳无桂附之弊，滋阴无熟地之弊，符合景岳阴阳互补之理。对久虚不可骤复，宜于少火生气、精气互补的少阴阳虚、阴血、精血、精气俱损之证。如仍虑其补力不足，再加巴戟，杜仲，骨碎补，续断，仙茅，沙苑子，李可先生名之肾十味，实则是除附子之外温肾药的叠加。这种简单的联合用药，温补之力相加，而各自毒副作用不显，临床非常实用。对治疗肾气虚弱的肌瘤囊肿、男女不育、骨质增生、老年前列腺退化性病变、更年期综合征等病，都有互补或取代附子的作用。本案三诊的方二附子入汤剂送服肾四味入丸剂，即较好地处理了用与不用附子的矛盾。

4、应用血肉药是缩瘤削结的关键：

临床上要缩结块或肿瘤，在温阳化气的基础上，必得磨化有形之药。笔者把磨化有形之药分为血肉有情和非血肉有情二大类。二类磨化药相辅相成，缺一不可，尤其到了丸剂阶段，血肉有情之磨化更是不可或缺。本案所用海藻玉壶汤和消瘰丸立足于化痰软坚，血竭化癥汤立足于化瘀散结，此二方是非血肉者；而鳖甲煎丸是瘀痰互化，右归丸中鹿角胶易为鹿角片则补而化瘀，鹿角霜则补而散结，此二方又为血肉者。而细析三诊丸药中所用的血肉有情之品，五灵脂、穿山甲、地鳖虫是纯攻活化；鹿角霜、露蜂房是活化兼补；鳖甲、鹿角片、海马是补而消坚。可以说，到了丸剂阶段没有活化的血肉有情之药，活血之桃仁与化痰之半夏等植物类活血化痰之药是隔靴搔痒，附子与人参等植物温补之药也难接化瘤之地气。

5、应用化瘤效药是缩瘤消结的补充：化有形之瘤与块，前人积累了许多效药。笔者在本案用海马、天花粉、肉苁蓉和海藻与甘草、人参与五灵脂、鹿角片与鹿角霜、鹿角霜与露蜂房四个药对，即是化瘤消结的常用药物。

（1）海马：甘温而咸，暖水脏、补阳气、益精血。然复有调气活血之功，善消积块、治阴疽，朱良春先生认为其尤善消除阳虚阴凝之乳核。笔者把它与鹿角片等量配伍，作为血肉补而化瘤的对药。

（2）天花粉：甘苦微寒，治疗疮疡肿毒有消肿排脓作用。现代研究发现，天花粉有极好的抗肿瘤样作用，对慢性非炎性包块如乳腺增生等，本药疗效确定。

（3）肉苁蓉：肉苁蓉有沙漠人参之称，补少阴肾中精气，《神农本草经》说主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，妇人癥瘕。可见尤其宜于男妇少阴阳气阴精不足诸病，尤其能治妇科癥瘕，对阳虚精弱引起的乳腺增生与结节、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿等有形之积，十分合拍。

（4）海藻与甘草：两药相反，同用相成。海藻中含有大量的碘，药理研究发现：含碘药物可以刺激促黄体生成素的分泌，从而改善黄体功能，调整雌激素和孕酮的比例，使乳腺增生得以消除，亦即中药意义上的软坚散结。但海藻的药性较弱，配合相反的药物甘草，借其相互激荡的作用，以加强药物疗效。但甘草与海藻用量比例应小于或等于1：2，一般是炙甘草5克、海藻10克，这样既无相反的副作用，又能增强海藻药力，从而提高疗效。

（5）人参与五灵脂：也是相反相成的对药。取人参之补气，五灵脂之活血，朱良春说五灵脂能入血分以行营气，能降浊气而和阴阳，并有多篇文章介绍人参与五灵脂同用而效佳无弊。笔者也发现，这个药对用于久病入络引起的结块、脏器纤维化如肺气肿、肝纤维化、子宫肌瘤、乳腺增生等，均有不俗的表现。

（6）鹿角片与鹿角霜：两药均有温助肾阳、补益精血的作用，前者补而兼破，后者补而兼收，入丸散合用则可缓补缓化瘀血，治疗结块和肿瘤。但用量比例上以1：2为妥，即鹿角片5克，鹿角霜10克，以鹿角片补力大，而价格贵，后者则补力次但便宜。

（7）鹿角霜与露蜂房：两药均属血肉有情之补肾收敛药。但临床上无论煎煮抑或入丸，均是有补益作用的软坚药，治疗虚寒性乳腺增生如纤维瘤等，疗效明显。