高位复杂性肛瘘是什么原因引起的？有什么治疗方法？

高位复杂性肛瘘是瘘管走形于外括约肌深部以上的肛瘘，属于肛肠科的疑难疾病之一，是肛周脓肿的慢性阶段。

肛瘘的治疗原则是在保证肛门功能的情况下尽可能的切除病灶及创面保持充分的引流，手术时切除病灶充分引流和肛门功能保护是治愈高位复杂性肛瘘的两大关键手段。

由于病灶位置处于肛门括约肌上或括约肌间切除病灶就会降低肛门功能，且肛门括约肌的收缩形成创面高张力，使引流不充分或欠佳，所以病灶切除、创面引流和肛门功能保护是是相互平衡的问题。

随着现代医学科技的进步，肛肠科领域对于肛瘘的治疗，也引进了许多新技术，治疗方式有了很多突破和创新。

结合实挂法和虚挂法的优点，在提高高位复杂性肛瘘疗效的同时，降低对肛门功能的损害，提高患者术后的生活质量，减轻痛苦，缩短住院时间。

古代医学对肛漏的认识

肛瘘在祖国医学中称肛漏，我国是认识瘘最早的国家，然而真正的肛漏病名，首次见于清代的《外科医案汇编》，并且清代医家对肛瘘有了更深入认知，认为肛瘘由内口和外口组成。

随着时间推移，祖国医学对于肛瘘的认识趋于全面，并逐渐形成了一套完整的中医肛肠病学理论体系和成熟的中医诊疗技术。

《外科图说》中记载的弯刀、柳叶刀、过肛针、探肛筒、银丝等，是古代医学在诊治肛漏过程使用的重要医疗 器械，并对于现代诊断肛瘘具有重要指导意义，银丝相当于现代常用探针，探肛筒相当于现代使用的肛门镜。

西医学对高位复杂性肛瘘的研究

肛腺感染学说认为，致病细菌由肛门腺体进入肛门，形成炎症化脓，随着脓液的增多、汇集， 脓腔内的压力逐渐升高，脓液逐渐向肛周蔓延，致肛周溃破形成肛瘘外口，向内经过齿状线处被感染的肛腺口排出，形成肛瘘内口。

脓液可借分支状的肛腺结构，感染肛门括约肌间与肛周间隙，严重时能扩散至骶尾部间隙、直肠后间隙等部位。

造成肛腺感染的因素有很多，如：肛周脓肿、肛管皮肤或黏膜损伤、肛裂、结核 杆菌、放线菌等。

分时段虚实挂线疗法

高位复杂性肛瘘是肛肠科难治性疾病之一，男性发病率明显高于女性，寻找安全且有效的治疗方式是现代医学不断追求的目标。

高位复杂性肛瘘的治疗难点在于肛门括约肌功能保护与彻底治愈之间如何 平衡的问题，直接切开内口的方法，对肛门括约肌损伤较大，可能会引起严重的肛门失禁并发症。

分时段虚实结合挂线疗法，前期以线代刀对内口产生勒割作用，且可以绕过肛门括约肌，在保证肛门括约肌作用同时，达到消除病灶的目的。

后期通过虚挂线使创面彻底引流、消除炎症，相较于实挂线疗法，很大程度上保证了肛门括约肌的完整性，减轻患者的痛苦，减少肛门失禁的发生，其安全性及有效性在一定程度上得到临床验证。

高位复杂性肛瘘的探查及术式选择

高位复杂性肛瘘的瘘管走行在肛管直肠环以上，处理好原发病灶与保护肛门 括约肌功能是需要平衡的要点。

由于高位复杂性肛瘘波及范围较大、管腔走行复杂，手术过程中内口探查不彻底造成遗漏或者瘘管处理不彻底，与术后复发有直接关系，因此，手术前及术中对肛瘘病变范围的彻底探查很重要。

术前可行肛门部影像学检查，包括肛管直肠腔内超声、瘘管X线造影、CT或MRI等帮助明 确瘘管数量、走行，及与肛门括约肌的关系等。

手术过程中的肛门指诊也是重要的探查手段，肛门指诊是肛肠科最常用、最直观的检查手段。

高位复杂性肛瘘的手术治疗过程中，反复多次的肛门指诊是必不可少的，一般使用食指与拇指捏合检查。

术者将示指探入肛管、直肠，拇指与示指相对，两指沿肛门环绕一周仔细 探查捏触，从而明确肛瘘内口数量、位置，瘘管走行及与肛门括约肌的关系。

对于内口数量多的肛瘘，术中探查不彻底易造成遗漏，术中可借助探针由外向内探查，若遇到阻力不能顺利前行，可弯曲探针由肛门内可疑内口处逆向探查，防止 造成肛管正常组织损伤，遗漏内口再次复发。

由于高位复杂性肛瘘病情复杂、病变范围波及大，单纯行切开括约肌手术对肛门造成损害较大，患者恢复慢且术后易发生肛门失禁、肛门畸形等。

分时段虚实结合挂线疗法采用低切高挂，低切是在肛瘘外口处作切口，使用探针沿外口向内探入，在内口探出，切开齿状线及以下皮 肤、皮下组织、瘘管壁，作放射状切口，保证引流通畅。

高挂是在内口或内口上肠壁造口处实挂线，实现双向引流，既处理了原发病灶，又最大限度保留肛门功能。

大多数肛腺都开口于肛门后正中的肛隐窝处，肛腺感染学说认为肛腺是细菌感染入侵肛周的门户，虽然有个体差异的存在，但这也导致大部分高位肛瘘内口在肛门后侧的齿状线处。

正常人体肛管内的压力高于直肠，肛管压力最高点位于齿状线上，因此可以得出，大多数高位肛瘘内口位 于齿状线高压区。

临床经典治疗高位复杂性肛瘘的手术方式，如瘘管切开术、瘘 管切除术、传统挂线术，虽然治愈率得到认可，但仍有部分肛瘘难以治愈。

由于内口位于齿状线处高压区，肠腔内的细菌、肠液等在高压作用下进入瘘管，在瘘管腔内形成反复发作、难以愈合的慢性感染，因此将内口处压力降低是治愈的关键。

解决的方法是在直肠壁与瘘管顶端（近心端）作一造口，内口上移，使高位肛瘘的两个出口处于同一压力区，实现等压引流。

瘘管与肠壁造口之间使 用多根10号丝线打结挂线，相较于传统的橡皮筋，其切割力度更大，挂线更紧， 加速坏死部位勒割，并且多股丝线可以达到快速引流的目的。

术后紧线松动后， 持续虚挂线引流创面渗液、脓液等分泌物，同时发挥异物刺激作用使肉芽组织快 速填充。

分时段虚实挂线疗法的应用，解决了高位复杂性肛瘘内口处理中引流不彻底的问题，对于感染灶顶端处于齿线上的瘘管，通过在感染灶顶端造一小孔，使两个切口间处于等压状态，使切口内的坏死物质、分泌物等能快速彻底的排出，避免了由内口向感染灶顶端的倒灌，使肉芽组织尽早填充，促进创面快速愈合。

术中实挂线，术后虚挂线的手术方式，使内口压力下降，保证治疗效果的同时，减 少对肛门肌肉的损伤，最大限度保护肛门括约肌功能。

挂线材料的选择及作用机理

挂线疗法的材料可选用橡皮筋、药线、丝线、纱布条、尼龙线、硅胶线等，不同的挂线材料所发挥的作用也有区别。

对于实挂线，强调发挥其缓慢切割作用，应选取附着面积小、张力承受力大且稳固不易老化的材料，如橡皮筋、丝线等。

虚挂线，着重于引流作用，应选取附着面积大、易吸附于创面的材料，如纱布条、宽橡皮条等。

挂线疗法的机理可概括为以下四点：慢性勒割作用：利用实挂线的勒割作用，产生局部压迫性缺血坏死进而分离组织，肛门括约肌在离断同时，其断端开口也在不断愈合，从而有效减少创面的持续扩大，使肛门功能得到保护。

引流作用：主要作用于病灶较深位置，挂线可稳固且持续的充分引流出分泌物及脓液等。

异物刺激：通过挂线的异物刺激括约肌断端与周围组织产生粘连。

标记作用：通过挂线可明确内口位置及瘘管走行，为分期手术明确病灶。

通常认为肛周脓肿和肛瘘是同一疾病的两个不同时期，中医认为小儿具有脏腑娇嫩，形气未充的生理特点与发病容易、传变迅速的病理特点。

由于婴幼儿发育不完全，在治疗婴幼儿肛瘘、肛周脓肿时更要注重肛门功能及外形的保护，婴幼儿肛瘘外口最常见发生于3点位与9点位。

婴幼儿肛瘘多为低位发病， 对于瘘管走形清晰且未合并其他感染者，瘘管切开术是安全且有效的，但婴幼儿肛门括约肌发育不完全，为减少对肛门损害，可采用肛瘘挂线术。

肛裂主要表现为便血、周期性疼痛等，严重影响患者的身心健康和生活质量，肛裂可分为急性和慢性，急性肛裂症状持续不超过 6~8 周，约有一半急性肛裂患者经过保守治疗后可发展为慢性肛裂。

肛裂的治疗方法多样，药物疗法、 中药熏洗、挂线疗法、穴位埋线、手术疗法等。

其中挂线疗法借助于治疗肛瘘的经验，发挥丝线或橡皮筋的慢性勒割作用，造成气血阻绝，以线代刀，最终达到 切开的目的，同时可以起到切口引流作用。

挂线疗法在肛肠疾病的治疗中并没有统一的标准。

不同疾病的发展阶段，采取的治疗手段具有差别，所以对于挂线材料的选择、挂线位置、挂线时间、挂线力度等，需术者因人制宜、因病制宜。

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