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【专业科普】斑秃的治疗五花八门，到底那些靠谱？（一）

admin1个月前 (12-07)皮肤科3

摘要

斑秃(AA)是一种自身免疫性疾病，在普通人群中发病率高达2%。目前治疗AA的方法疗效有限，并且可能存在一定的不良反应。随着对AA的遗传和分子机制认识的进一步加深，使得新的治疗方法不断涌现，其中JAK酶抑制剂类药物是目前临床试验中最受欢迎的宠儿，没有之一。在个案报道和小型病例研究中，富血小板血浆，粪便移植、乌司奴单抗和杜匹鲁单抗等细胞因子靶向治疗也被证明可以使AA患者的头发再生。其他一些新的治疗方法已经有了初步的数据或正在进行临床试验。

关键点

1.斑秃(AA)是一种多种因素所致的慢性自身免疫性疾病

2.传统治疗方法对AA的疗效有限且存在各种不良反应

3.随着对AA病理生理学的认识的发展，确定了靶向治疗的新方法，包括JAK抑制剂，如杜匹鲁单抗和乌司奴单抗

斑秃（AA）是一种自身免疫性、无瘢痕性脱发疾病，影响高达2%的一般人群。AA表现形式多样，从头皮边界清晰的斑块状斑秃到多发性斑秃，以及不可逆、完全脱发乃至全身脱发。AA慢性复发特性和病理生理学使其在临床试验中难以管理和研究。

图1、各种斑秃治疗方法的证据级别、质量、推荐级别

治疗

1.传统药物治疗

1.1传统外用药物

1.1.1外用激素软膏

本方法适用于轻症的AA，一般建议初期应使用强效激素，待起效后，可换用中强效激素，而且外用治疗疗程最少3个月，必要时可维持治疗。副作用有局部毛囊炎、毛细血管扩张及皮肤萎缩。一线治疗方案

1.1.2皮损内注射糖皮质激素

大多数轻度斑块状斑秃患者的一线疗法为局部注射糖皮质激素。每2-6周皮损内注射曲安奈德（5-10 mg/mL）可使60%的治疗部位毛发生长。但对全秃及普秃患者作用有限。副作用包括注射局部疼痛、皮肤凹陷性萎缩，色素减退。若注射于眼周，还可能诱发青光眼、白内障，视网膜病变等并发症。一线治疗方案

1.1.3接触免疫疗法[方正酸二丁酯（DBE）或二苯基环丙烯酮（DPCP） ]

斑块状AA和全秃患者接触免疫疗法可能有效。这些疗法在受累区域可诱发接触性皮炎，并能调节T细胞活性，但疗效不一。对50例接受DPCP治疗的AA患者的回顾性数据分析显示，在66％患者中，50％以上的终末毛发再-生长。除了在患者中引起严重皮炎外，也可导致医务工作者出现过敏。一线治疗方案

1.1.4外用米诺地尔

米诺地尔是一种用于治疗高血压的血管扩张性药物，具有扩血管、增加局部血供的作用，能刺激毛囊上皮细胞的增殖与分化，能通过拮抗细胞内钙离子通道，抑制表皮生长因子生成，最终促使毛发生长。在较不广泛病例中疗效更好。一线治疗方案

1.1.5外用地蒽酚(蒽林)

地蒽酚有抗炎症和免疫抑制作用，可促进IL-10的产生和抑制TNF-α、IFN-γ的表达。与DPCP联用疗效更好。蒽醌有效治疗的AA小鼠模型显示出对肿瘤坏死因子（TNF）-α和TNF-β表达具有抑制作用。外用常用浓度为0.5%-1%。本方法起效时间为3个月，若无效，则停止使用。本方法的副作用包括毛囊炎、接触性皮炎、色素沉着和局部淋巴结肿大。二线治疗方案

1.1.6外用前列腺素衍生物

在治疗开角型青光眼时发现前列腺素F2α衍生物有促进睫毛增多的副作用。研究者推测此类药物可加快毛囊自休止期向生长期的转换。但是，不同的研究者进行的临床试验显示有效率不同，故目前仅用于部分睫毛脱落的AA患者。二线治疗方案

1.1.7外用钙调磷酸酶抑制剂

他克莫司可用于治疗由T淋巴细胞介导的自身免疫性皮肤病。但是Price等外用0.1%的他克莫司对11例AA患者进行24周的治疗，显示无效。Rigopoulos等用1％吡美莫司治疗患者，24周后亦显示无效。

1.1.8外用维A酸

其治疗AA的具体机制不清。Das等进行为期3个月的包含儿童患者的对照试验显示：外用激素者70％有效，外用0.05%维A酸者55％有效。该文献虽然显示有效率不高，但研究者发现运用此药后再外用激素可提高治疗的有效率。

2.1传统的系统治疗

2.1.1糖皮质激素

系统性应用糖皮质激素治疗AA存在较多争议。自1950年以来，很多学者使用糖皮质激素口服或静脉冲击治疗，力求将不良反应降到最低，但顾及其副作用且停药后易复发，故仅用于一般治疗无效的全秃、普秃或急性起病、迅速进展为弥漫性脱发的患者。近期有文献报道，对于年长儿童重度斑秃，早期应用静滴甲基强的松龙[8～10mg/kg*d)，连续3天，1次／月，平均5次]冲击治疗可明显提高疗效，减少复发。

2.1.2甲氨蝶呤

MTX治疗AA的有效率约为60-70%，与糖皮质激素联合使用的反应率更高。（平均剂量20mg/周，总有效剂量为180mg，累积剂量1000-1500mg疗效最好；泼尼松20mg/d,逐渐减量）。价廉，较少产生副作用，极少数的人可出现过敏、有间质性肺炎或GPT异常，亦有少数出现骨髓抑制情况，应定期复查肝功能、肾功能及血常规。同时强烈推荐每周最少同时服用5mg叶酸。

2.1.3环孢素

环孢素可以治疗斑秃，其机制可能为有效抑制IL-2的生成，减少Th细胞的增殖和活化，从而帮助AA患者重新长出头发。（2.5-6mg/kg.d，疗程2-12个月）。可单用，也可联合糖皮质激素疗效更好。

2.1.4硫唑嘌呤

硫唑嘌呤是一种广泛应用于皮肤疾病的嘌呤类抗代谢药物。治疗斑秃的具体作用机制尚不清楚，可能与抑制T细胞的功能和细胞介导的免疫反应；抑制混合性淋巴细胞反应；减少对各种抗原的抗体形成等。Farshi等人报道了口服硫唑嘌呤治疗20例AA患者（其中5例为普秃）。毛发平均再生率为52.3%，副作用有胰腺炎和硫代嘌呤甲基转移酶正常但是出现骨髓抑制。

2.1.5柳氮磺胺吡啶

本药为水杨酸类抗炎药，能有效抑制炎细胞的趋化和细胞因子、抗体的产生。对重症AA患者有效率为56.4%-68.1%，但停药后有66.7%的复发。其不良反应较少，多为胃肠道反砬。鉴于其安全性较高，有学者认为可用于严重性AA的系统治疗，可与糖皮质激素合用，以减少激素的用量。

2.1.6复方甘草酸苷（美能）

本药是一种双向的免疫调节剂。有抗炎、凋节免疫、抗变态反应、类固醇样作用。本药与糖皮质激素相比，不良反应少，偶见浮肿、蛋白尿等，停药后均可消退。临床上多与局部外用药联合应用。

2.1.7白芍总苷(TGP)

本药是从白芍干燥根中提取的有效成份，具有多种途径抑制自身免疫反应，对免疫细胞的增殖、免疫活性物质的产生，具有低浓度促进和高浓度抑制的双向调节作用。已有学者报道口服白芍总苷与复方甘草酸苷联合治疗儿童斑秃患者，口服时间l2个月，治疗有效率为81.67% ，且无明显不良反应。

2.1.8辛伐他丁/依泽替米贝

辛伐他汀除能降低血脂外，还可以调节淋巴细胞的功能，因此具有抗炎作用。他汀类药物的药理作用是抑制MHC—II和CDld的抗原提呈作用，阻断LFA-1和ICAM-1的相互作用。降低NK细胞的细胞毒性，具有潜在的诱导调节T细胞的作用；而依替泽米(ezetimibe)具有协同作用（(联合口服辛伐他汀40 mg和依泽替米贝10 mg，疗程24周）。

2.1.8异丙肌苷

异丙肌苷是一种抗病毒药，能增强T淋巴细胞和吞噬细胞的活性，促进促细胞分裂素依赖性淋巴细胞和抗原依赖性淋巴细胞的DNA合成，介导细胞的免疫应答。异丙肌苷最初临床应用于病毒性疾病的治疗，如单纯疱疹、带状疱疹等。Georgala等通过一项随机双盲安慰剂对照试验证明异丙肌苷治疗斑秃的有效。服用异丙肌苷，50 mg/kg*d，每日分5次服用，连续治疗6周，为避免复发，剂量减半，再连续治疗6周。结果显示，33.%的患者头发完全长出，53.3%的患者头发部分长出(>50％的皮损)。

2.1.9咪喹莫特

咪喹莫特通过诱导T辅助细胞亚群的细胞因子，干扰素α、TNF-α、干扰素γ、IL-1、IL-1的表达介导免疫反应，上调干扰素γ抑制Th2细胞的免疫反应，同时下调IL-4、IL-5、IL-6、IL-10的活性。临床用于尖锐湿疣、掌跖疣等治疗。Letada等报道1例咪喹莫特治疗普秃的患者。该患者开始于头皮部位外用5％咪喹莫特，每周3次，1个月后改为每晚1次，4个月后，开始有毳毛长出，1年后剂量增加为每日2次，连续外用，疗效显著，眉毛、睫毛亦有长出。患者曾间断用药，出现了新生头发脱失的现象，余未见不良反应。

2.1.10白介素-2（IL-2）

Castela等在一项前瞻性、开放性的研究发现：5例重症AA患者(其它治疗无效)，给予皮下注射IL-2(150万IU／d)，疗程5天，在第3、6、9周增加剂量至300万IU／d。由2位研究者对毛发恢复情况进行SALT(Severity of Alopecia Too1)双盲评分，结果示评分明显降低，4／5患者皮损处调节T细胞数量明显增加，未见明显副作用。这说明IL-2可以促进调节T细胞的数量，进一步促进毛发生长。

2.1.11………其他药物5-氟尿嘧啶、肉毒杆菌毒素A、氨苯砜、羟氯喹、TNF-α、辣椒碱、壬二酸、钙泊三醇、锌、昔多芬乳膏、二甲双胍、贝沙罗汀等。