温胆汤治疗脱发的诊疗思路（一）
各位老师大家晚上好。今天很高兴在这里跟大家分享一下脱发的一些治疗思路。脱发是临床比较常见的疾病。2015年从北京中医院进修结束回来以后，我就定位到专业，重点搞脱发的治疗和研究。现在根据这几年的积累，临床的病人比较多，所以今天晚上趁这个机会跟大家分享一下脱发的一些治疗思路，特别是近一段时间用的比较有心得的温胆汤对脱发的指导思路和大家分享一下。
随着咱们生活水平的提高，大家对美的要求越来越高，所以头发原来是一种保温的一个器官，现在已经成为一个美容的器官。据不完全统计每年咱们为头发投资上的金额超过了上亿。虽然这是个非常大的一个市场，那么临床病理性的就是脱发为主，包括咱们常见的雄激素脱发，就是脂溢性脱发，包括男性的和女性的，男女比例一般是6:1，另外还有斑秃、普秃和全秃等等，咱们今天重点分享一下病理性脱发。
临床见的比较多的是脂溢性脱发，原来跟大家分享过脂溢性脱发的一些治疗心得，今天跟大家分享一下用温胆汤治疗脱发的一些思路。咱们中医内科上说的发为血之余，在中医理论上说气血和头发有直接的关系，所以说，发的生长，赖血以养，故称发为血之余。但发的生机根源于肾。肾藏精，精化血，精血旺盛，则毛发粗壮而润泽，所以《素问·六节藏象论》说：肾其华在发。从这一段的评论，咱们可以知道头发和气血有关系，和肾脏也有关系。所以好多患者过来以后就问：大夫我肾虚不肾虚。因为咱们好多的外边的大夫就误诊，给病人的误诊信息就是只要你掉头发就与肾虚有关系，其实咱们知道脱发，除了和肾脏有关系之外，与好多疾病、好多脏器都有关系。那么临床来说，根据咱们刚才的理论，临床中医的治疗思路，我上次跟大家也分享过中医的治疗思路，就是病在外，而病机发于内（形于外而发于内）这是赵老的一个观点，就是头发虽然是发于外，但是其病因绝大多数是由于体内的阴阳气血的偏盛或者偏衰与脏腑之间机能活动的失调所导致的。所以治疗脱发的过程就是调节体内平衡的过程，治疗脱发的首要目的不是让患者一周之内长出多少头发，这是非常关键的，因为咱们知道毛发的生长周期非常长，所以一周之内不可能长出多少头发，而是在一周之内能让患者的伴随症状有所改善，这样的话，病人才会从内心接受你，为完成治疗做好准备，所以这个毛发和其他比如说急性皮炎不太一样，它不会在短期内见效，那怎么办呢？所以我在临床治疗的时候，就找脱发的一些伴随症状，既然头发是人体组成的部分，所以既然头发出问题了，那么体内的平衡就会出问题，所以咱们在治疗的过程中，我先给患者一个问诊表，然后让患者认真填写以后，根据问诊表里边的症状，然后给患者以引导，告诉他脱发是一个症状，体内的平衡被打乱了，会伴有其他的症状。这样的话，在治疗过程中，比如说患者伴易怒、口苦、口干、失眠多梦等等伴随症状，那么在治疗过程中，症状的治疗对咱们中医来说是非常简单的，那如果一周之内把症状有所改善的话，患者就会从内心里接受你，从而达到一个非常好的效果，也就为咱们脱发的治疗步骤的完成打下一个牢固的基础。
咱们说头发和血、气的关系，我给大家总结了一下，血和什么有关系呢？血和肾脏、心、脾、肝有关系，心主血而脾生血，心主行血而脾主统血。心主行血而肝藏血，心藏神而肝主疏泄。精血同源：肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷精微所化生和充养。且相互滋生，故日同源而互化。所以通过刚才的论述，大家知道和血有关系的脏器有肾脏和肝脏，那么和气有关系的呢，肺为气之主，肾为气之根，肝主疏泄调畅气机，所以和气有关系的是肾脏、肺脏和肝脏。通过这个总结，头发不仅仅和肺、肾有关系，所以不能说脱发就是肾虚的表现，所以这一点是错误的。通过这两个分析，和气血精有关系的，一个肾脏、一个是肝脏。肝脏的主要作用是肝主疏泄调畅气机。为什么今天晚上咱们分享的温胆汤，因为肝主疏泄调畅气机，一旦气机不通畅以后，气血的运化就会受到阻碍，那么头发的生长也会受到影响。那么肝主疏泄的思路，主要的切入点是什么呢？就是由于情志的影响而导致的脱发的产生。所以临床的时候，由于情志影响的，比如说咱们用的血府逐瘀汤、小柴胡汤，柴胡类方等来进行调整。临床的时候，好多的脱发患者（与情志）是关系非常密切，比如说，受惊吓、恐吓、长期的一种受打击等等之类的，然后同时伴有做噩梦这样的表现，那这时候不仅仅是气机的不通畅，而存在着一个心惊胆战惧怕的感觉。在这种情况下，寻找什么样的方剂来针对这类人群，所以今天晚上跟大家分享一下温胆汤。
根据《中医方剂大辞典》记载的以温胆汤命名，而药物组成不同的方剂共13首，出自11部方书。考温胆汤最早出自《集验方》，为南北朝名医姚僧垣所撰，这个不再讲他了。那么温胆汤的主要成分是什么？温胆汤有生姜、半夏、橘皮、枳实、竹茹、甘草这几个组成成分。君臣佐使的分类，君药是生姜，生姜有温胆舒郁、散寒化痰之功，臣药半夏主入脾胃经，和胃气而通阴阳，燥湿化痰，二药相须为用，散寒饮又温胆寒，使胆腑得温，胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。佐药是橘皮和枳实，理气化痰；竹茹性凉，使全方温而不热。使药是炙甘草。临床我用的炙甘草比较多，主要有益气和中，扶助正气的调和诸药的作用。全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。这是温胆汤的一个方解。那么临床对于温胆汤的治疗的相关文献，在《小儿药证直诀》这卷书，一方是温胆汤里面提到的温胆汤主治的小儿的惊、惧、顽痰。也就是说，这对小孩子受惊以后，用这个药剂比较多。但是这个方剂用的时候，里面提到加上酸枣仁有镇静安神的作用，共同来治疗。第二，在《医方类聚》的第二十三卷，经验秘方中提到的温胆汤，有定心志的作用，这里加了远志和酸枣仁，就是定心志的作用。另外，在《明医杂著卷·六方之温胆汤》，提到的温胆汤的主治胆气怯弱、惊悸少寐、发热呕痰、饮食少思，这里加了生姜和大枣，就温胆汤的基础上加了这几味药，其实根据咱们刚才对于温胆汤的治疗方向的一个总结，温胆汤的主要治什么？和神志有关系的，像刚才提到的三个方的惊惧、神志不宁等等症状，就提示了惊惧少寐等等与神志有关的病变，认为是各脏腑最为常见的表现之一。所以对于小儿的脱发，小儿的脱发问诊的时候，比如说小儿为什么脱发？小孩住校，比如说是留守儿童，都可能出现这种情况。所以，在刚才总结的同时用药上提示温胆汤治疗神的病变的时候，佐用寒凉竹茹，可使情去之，可增加养心宁神和健脾的药物来进行综合治疗。其实在临床的时候，像这类如果有精神情志关系脱发的时候，一般情况温胆汤就派上用场，就可以大胆地使用，往往会取得非常好的效果。但是临床的时候我用的比较多的，因为和神志有关系的，所推荐的龙牡温胆汤用的比较多，多治疗胆气怯弱、心神不宁所致的惊悸，夜寐不安加龙骨，牡蛎，可以宁神定志，同时加大茯苓的剂量以加强其安神的功效，严重的时候加夜交藤，加合欢花、合欢皮等等之类的药来进行综合的治疗。其实镇静安神的这方面临床用的龙骨、牡蛎，这个咱们用的比较多，那如果加上温胆汤的话，对镇静安神的效果就更加强了。另外还可以用上桃红温胆汤就加桃仁、红花。另外严重的可以加上养血的当归和川芎来进行综合的治疗。
那么对斑秃的治疗，咱们知道斑秃是临床仅次于脂溢性脱发的第二大脱发的疾病。斑秃的原因像赵辨老师编的那本书，包括儿科的好多的书，里面都提到斑秃的原因和免疫有关系，包括免疫细胞的发生、细胞因子都有关系，那具体来说就是与免疫有关系的对咱们来说就是原因不清楚的，但是在临床表现上明显提出的往往伴有神志的改变，是咱们西医书上的论述。那么这都与神志有关系，那么大家在临床问诊的时候要关注一下斑秃的患者同时伴有的情志的症状。问诊的时候情志的情况，比如说首先人群，斑秃的患者，我近一个月接触的好几个斑秃的患者主要是因为：一是留守儿童见比较多，就是父母在外地打工，孩子跟着爷爷奶奶或者姥姥姥爷生活的，这种小孩容易得这个斑秃的话，和情绪有关系或者情志疾病。二是住校的初中生和小学生。咱们好多地方比如河北石家庄好多地方的小孩寄宿，从小学就寄宿在学校生活，好多孩子都不会处理事情，那么也会出现神志的病变，因为出现神志病变，从而导致斑秃的发生。除此之外，那么成人会不会发生呢？如果成人经过情志的改变或是事情的打击，也可能造成脱发的发生。那么这时候也是咱们用温胆汤的思路或者机会，所以根据这段时间我用温胆汤的心得，就是临床的时候，只要一碰到有神志的改变的时候，就可以（用温胆汤）来进行考虑治疗。咱们前一段讲给大家分享的时候，提到桂枝龙骨牡蛎汤治疗脱发的思路。这次咱们主要是个情志（问题）明显的患者，主要针对这个人群。
我上次借鉴的是杨顶权老师的一个问诊表，我稍作修改以后，作为一个问诊的采集信息的依据，一般问的问题：比如脱发的时间、发量减少的程度，另外，比如说小孩的是不是有做梦比较多、夜间蹬被子，或者是夜间坐起来惊惧、或者是说梦话等等表现，那么这一系我在这都考虑到是神志的改变。
比如心烦易怒、容易着急、情绪波动等等都属于这个神志的改变。问小孩的时候，比如说小孩子容易晚上说梦话、容易翻身、蹬被子等等的表现，所有脾胃不和的表现或者晚上有大呼大叫，这样情志改变的时候都可以考虑到是神志而引起的一个情况，这时候可以用温胆汤来进行治疗。临床治疗斑秃的时候，我一般情况如果有神志改变一般的，我就用温胆汤再加上神应养真丹。神应养真丹是《外科心法要诀》的一个方子油风毛发干焦枯，皮红光亮痒难堪，毛孔风袭致伤血，养真海艾砭血痊。神应养真丹主要包括羌活、木瓜、天麻、白芍、当归、菟丝子、熟地和川芎，这几个药物是一个组成的基本方。如果患者有神志的改变，那么临床的时候加上温胆汤的思路，两方和合一方来进行治疗。
临床的配伍的时候，如果碰到斑秃的患者，在温胆汤的基础上，可以加桃仁、红花、川芎这些活血的药物同时，再加上黄芪。对于黄芪的应用，我有一点点心得跟大家分享一下。大家如果遇到脱发的患者，可以仔细观察一下在脱发的部位，会出现皮肤的凹陷。大家可以关注一下。这时候就可以理解成那是气血不足的表现，这个时候我一般情况要重用黄芪，黄芪用的比较多，最大量80-100g。一般情况，初期的时候我都用30-50g。然后，如果头发有长的趋势或者是凹陷部位一旦鼓起来以后，那么后期的治疗相对就比较简单了。这是我临床观察的一个情况，但是临床研究我拍了几张照片，那个凹陷我都逮不住，逮不到那个位置，角度不对，所以今天晚上就跟大家用口头分享一下，大家临床的时候可以试用一下，感觉一下它的效果。一般情况，像斑秃的患者伴有情志发生的，临床的时候用温胆汤加上神应养真丹，再加上黄芪治疗，一般情况两周左右都会有这个毛发的变化，当然如果能用上这个外用的药物效果更好。我们用的比较多的就是我用中药配制的一个酒精的酊剂，相当于中药的生发酊，外用效果比较明确，具体的机制，我们正在进一步的研究，后期再给大家进行汇报。（未完待续）
整理 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者
