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图文并茂耳真菌病：小疾病彰显真功夫！

admin1个月前 (12-06)皮肤科10

耳真菌病又称为外耳道真菌病、霉菌性外耳道炎，由外耳道内的条件致病性真菌或真菌侵入外耳道后在适宜的条件下繁殖、感染并侵袭耳部局部皮肤组织，导致耳道出现相应症状的亚急性或慢性炎性疾病。此病在热带亚热带地区及高温而潮湿的季节多见，我国长江及珠江流域常见。

病因与病理

研究认为，真菌感染是耳真菌病的直接致病因素，也是最主要致病因素，且常合并细菌感染；而生活方式、解剖因素、传播感染、全身其他某些疾病及用药等为危险因素；不同的真菌种类感染导致的局部组织病理学变化不尽相同。

01.真菌感染

是直接致病因素，亦有学者认为真菌仅属继发感染或寄生，甚至认为从病变组织中分离出的各种真菌也难以估计其临床意义。从病变外耳道内分离出的真菌主要有曲菌（黑曲菌、黄曲于菌、熏烟色曲菌、土曲菌等），占80%～90%；其次为青霉菌、帚霉菌、毛霉菌、根霉菌及念珠菌等，致病性皮肤癣菌（如紫色毛霉菌等）少见。

02.合并细菌感染

比例约为18%，主要为革兰氏阳性菌及铜绿假单胞菌。表现为彻底清除真菌后运用抗真菌药物仍有脓性分泌物，此时可考虑诊断性局部应用抗细菌药物。

03.危险因素

生理因素：外耳道为一细长略呈S型的弯曲管道，为各种致病菌的滋生提供良好的空间环境；耳道内耵聍呈酸性，能抑制真菌生长，耵聍缺乏或受到挖耳破坏更易患耳真菌病；女性多于男性，其发病比例约为2:1。

生活方式：不当的生活方式主要为真菌感染的途径，如不当或不洁挖耳、过度甚则脏水中游泳、潜水、冲浪等。游泳所致外耳道炎、挖耳所致外伤之血液、创口等，改变了外耳道的pH值，有利于真菌的孳生。

传播感染：本人其他部位的或他人的皮肤真菌病也可波及耳郭、耳道。

某些全身慢性消耗性或代谢性疾病：如糖尿病、甲状腺功能减退、严重贫血、白血病、恶性肿瘤、γ-球蛋白缺乏、酒精中毒等，机体抵抗力下降，不能抵挡真菌的侵蚀与破坏，且较易双耳感染。

上呼吸道病灶性疾病：慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎的炎症反复发作也可牵连耳部。

应用某些药物或治疗：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素、细胞抑制剂、放射治疗等药物，及慢性化脓性中耳炎患者接受抗生素溶液剂和中耳有创手术治疗，有利于真菌生长而致病。

04.病理分型

曲霉菌或酵母菌感染一般不侵犯骨质，无组织破坏；土曲霉菌及未分类曲霉菌导致黄褐色湿性分泌物或痂皮，表面覆有密集点状霉点；黑曲霉菌导致灰白色湿性分泌物，表面覆有绒毛状霉菌团；黄曲霉菌导致黄色干痂，表面覆有密集点状霉点。

土霉菌典型表现

未分类土霉菌典型表现

黑曲霉菌（a、b）及黄曲霉菌典型表现（c）

念珠菌感染早期以渗出为主，晚期为肉芽肿性炎症，外耳道皮肤潮红糜烂，界限清楚，表面覆白色或奶油样沉积物；非白色念珠菌感染导致外耳道大量白色湿性分泌物，表面可有绒毛状霉菌。

非白色念珠菌（a）及短轴霉菌典型表现（b、c）

芽生菌感染导致外耳道皮肤初期散在丘疹或小脓疱，后期发展为暗红色、边缘不整的浅溃疡，伴有表面脓性分泌物及肉芽。

断发毛癣菌感染可见外耳道肿胀、流脓、时有臭味。

短帚霉菌感染导致外耳道类似耵聍干痂上散布白色粉末状霉菌样物。

毛霉菌侵入血管，引起血栓组织梗塞、坏死和白细胞浸润，导致耳流脓、面瘫。

症状与体征

耳内瘙痒：真菌侵犯上皮组织、破坏皮肤防御功能而致，瘙痒严重者可影响生活质量。

阻塞闷胀感：真菌分泌物霉菌菌丝附着于耳道、甚则堵塞耳道所致。

耳的听力功能损伤：即耳鸣或听力减退，外耳道的脱落上皮和菌丝体等混合、阻塞外耳道而影响听力的传导，或与鼓膜相碰撞摩擦而产生声响，或侵袭鼓膜导致眩晕。

耳痛：较显著、呈持续性，真菌或细菌感染、侵入上皮下层，使外耳道皮肤红肿、甚则破溃糜烂，加上外耳道空间狭窄、皮肤下即为痛觉神经为疼痛显著的解剖因素，临床需注意与细菌性外耳道炎及中耳炎的耳痛相鉴别。

耳漏：主要表现为外耳道渗液，真菌作用下，由细胞内有用物质漏出或电解质平衡失调之死亡细菌转化为粘性或脓性分泌物所致。

耳内臭气：断发毛癣菌感染致组织化脓、腐败，渗出的液体则有臭味。

检查与检验

01.耳内镜检查

部分呈现典型的真菌孢子及真菌丝，某些以痂皮等非典型形式出现。

耵聍和痂皮大小不一，有的呈纸状、片状、块状或圆筒状，可堵塞外耳道。

分泌物表面有黄色、灰白色、黄绿色或黑色粉末状或绒毛状的菌苔生长，揭去菌苔，外耳道皮肤充血、肿胀、上有少量渗血。

耳道内可出现黑色粉末状物，为遭受侵蚀而脱落的上皮组织、耵聍及黏脓性分泌物等发酵日久而成，少数患者会以此症来医院就诊。

外耳道或乳突根治腔内若有脓性结痂，上可见菌丝体，清除后可见皮肤充血、肿胀、糜烂。

慢性感染则表现为湿疹样变和苔藓化，即皮肤粗糙肥厚或形成色泽黯淡的突出性丘疹。

02.真菌病检

主要有直接镜检、真菌培养、动物接种、免疫学和血清学试验、病理学检查（真菌孢子或菌丝）等检查方法，当与耵聍栓塞、外耳道炎等疾病相鉴别。

诊断与鉴别

根据患者症状、体征，询问病史和接触史、危险因素和诱发因素及既往史，结合耳内镜下表象和分泌物、病理学改变和真菌病检，不难诊断，当与耵聍栓塞、外耳道炎等疾病鉴别。

治疗法则

研究表明，耳真菌病的治疗关键是严格的器械灭菌、认真细致的外耳道清理、抗真菌药物足量与准确的应用。主要治疗原则及方法为耳内镜下清理、药物治疗及微波理疗等外治法，若病情较严重而波及中耳或中耳腔，则需要全身应用抗真菌药或配合应用清创术。

01.耳内镜下清理

外耳道真菌病主要侵及皮肤的角质层，用溶液（消毒生理盐水、过氧化氢溶液、醋酸铝溶液等）溶解真菌复合物后，在耳内镜下用小吸引器吸引黏脓性分泌物及溶解后的湿性产物，用干棉签拭干后再用药，可以使药物与受损皮肤充分接触，从而最大程度减轻不适、提高疗效、缩短病程。

耳内镜下清除外耳道真菌过程（1周）

02.药物治疗

将药膏用棉签蘸绿豆大小，在耳内镜下置于一定深度，轻轻旋转一圈；外耳道皮肤肿胀、渗液者，于清除耵聍残屑及痂皮后，可向外耳道内置入浸有醋酸铅溶液的小棉条，每日更换；若鼓膜有穿孔，勿将药物误涂至鼓室黏膜上，经规范治疗多能愈合。

抗真菌药：临床首选、必选，如咪康霜、联苯苄唑霜、克霉唑软膏、制霉菌素软膏、金褐霉素软膏或溶液、氟胞嘧啶溶液、酮康唑软膏、托萘酯、硫柳汞软膏、硼酸酚汞软膏等，其中唑类新型复方抗真菌药膏、霜剂，有抗真菌与细菌双重作用。清洁外耳道后用药，2次/日，1周为1个疗程，连用3周。

抗生素：研究报道难以控制的外耳道真菌病中有80%在首诊时即为真菌与细菌的混合感染，但通常倾向于不加用抗生素，避免广谱抗生素使与真菌拮抗的细菌群受到抑制，致真菌繁殖更加迅速而加重病情；建议全身用抗生素控制鼓室内细菌性感染，使用低浓度两性霉素。

糖皮质激素：理论上激素可促进真菌生长而加重病情，但研究发现联用外涂带激素的抗真菌软膏，可加快改善症状和体征，尤其对合并耳湿疹的患者；对外耳道肿胀及疼痛明显者，可同时静脉滴注小剂量地塞米松。故激素可减轻人体的细菌性与真菌性的炎性反应，需要把握好药量与时间，最低有效量的用药时间控制在28天以内。

抗组胺药：对合并耳湿疹者，联用之可减轻过敏，减少渗出湿性分泌物，杜绝真菌生长的有利环境。

03.红光照射

属于微波理疗范畴，能有效促进局部血液循环，从而加速外耳道异常湿性分泌物的干燥及促进炎症的吸收，有利于痊愈。

04.清创术

若病情较严重而波及中耳及中耳腔者，或常规疗法疗效欠佳者，需配合清创术，清创后加用氟康唑咪康唑溶于葡萄糖中静脉滴注，1小时滴完，每天3次，连用2-3周。

发展与转归

耳真菌病经正确规范治疗后，病情可明显好转或治愈，但约有10%耳真菌病患者治愈后仍会复发，伴发其他外耳疾病者为复杂型耳真菌病，即难治性耳真菌病；若诊断治疗不及时或不当，则会导致真菌及细菌感染迁延不愈而影响耳的功能及出现耳部或全身并发症，严重影响患者生活质量，但危及生命的几率小。

01.耳郭癣

主要表现为边缘活动（稍微隆起或有小丘疹）、中央痊愈的斑疹，自觉瘙痒；耳科学研究者认为耳廓癣和耳真菌病互为因果，但分开诊疗。

02.真菌性鼓膜炎

主要表现为耳道渗出稀薄或黏稠脓性液体、耳鸣和听力减退，耳内镜可见鼓膜充血、粗糙，上有广基肉芽或息肉状新生物、无穿孔。从颞骨CT片上，可见鼓室、鼓窦及乳突等组织结构正常。

03.真菌性中耳炎

症状与鼓膜真菌病相同，但听力损失较重，鼓膜穿孔边缘或鼓室内有炎性肉芽，抗细菌感染治疗无效。

04.鼓膜穿孔

剧烈的细菌性、真菌性炎均可致鼓膜局部受压、缺血坏死，甚至溃破、穿孔，慢性化脓性中耳炎之鼓膜穿孔合并耳真菌病尤其常见。

05.坏死性外耳道炎

外耳道皮肤和骨质进行性坏死，起病较急，耳痛剧烈，夜间明显，可有脓性或血性分泌物溢出。

06.真菌性皮炎或湿疹样变

难以与细菌性皮炎区分，皮损处做真菌培养有临床意义。

07.面瘫、眩晕

脓性分泌物和肉芽肿较严重时压迫面神经致面瘫，波及内耳神经致眩晕。

08.发热及颅颈部及全身多系统器官感染

病情较重可影响全身，引起低到中度发热；炎症继续发展可广泛破坏骨壁，通过血管、淋巴组织较易扩散至颅颈部，甚至扩散至全身各器官，但临床极少见。

预防与调护

增强抵抗力：起居规律，均衡饮食，适当锻炼。

注意卫生：足癣、体癣、灰指甲等患者注意防止感染至耳部；戒除挖耳习惯，正规医院里处理耵聍栓塞、油耳等问题。

清淡饮食：饮食上忌辛辣油腻食物，戒烟、限酒。

洁净的生活、娱乐方式：在游泳、潜水、沐浴等行为后，可用棉签蘸干耳内水渍，保持外耳道干燥，急性感染期则当避免水上活动。

规律治疗及用药：积极治疗耳部的原发性炎症性疾病，减少或杜绝耳道的异常湿性分泌物；应在医生的指导下用抗生素溶液滴耳，一般不超过2周。

调整心态：此病难以彻底治愈，患者需配合医生的治疗与复查，约4-8周。

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